第一部分 常见急诊病人护理常规一、急诊病人一般护理1、护士接诊病人，应迅速了解病情并通知急诊医生作紧急处理，同时配合医生做好急救处置工作。2、一般急诊常规测量血压、脉搏、呼吸。发热患者测体温。3、遇有抢救的危重患者，在急诊医生未到达前，护士可先给予给氧、测血压、脉搏，建立静脉通道、配血、止血、吸痰、人工呼吸等处理，体温超过39给予物理降温,呼吸心跳停止立即行心肺复苏。4、做好急诊患者登记，各种抢救工作记录应及时、真实、清楚、完整。5、确定住院者应护送患者入病区,并与病房护士详细交接。二、心、肺、脑复苏护理1、将病人安置在抢救室进行心、肺、脑复苏抢救。2、维持有效循环心电监护,密切观察心电变化.每15分钟测量脉搏、心率和血压至平稳。观察皮肤、口唇的颜色,四肢温度、湿度，指（趾他）甲的颜色及静脉的充盈情况，保证有效静脉灌注，维持血容量。有条件需测量中心静脉压。3、呼吸系统监护注意呼吸道湿化，清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。应用呼吸机患者，按常规进行护理。密切观察病人的呼吸频率、节律、有无鼻翼扇动、呼吸困难等，以防呼吸衰竭。4、脑缺氧监护及早应用低温疗法及脱水剂.头部降温保持在30左右，不宜低于30;体温保持适当水平。应用脱水剂治疗要严密监测血容量及电解质的变化.观察病人神志、瞳孔的变化和肢体活动。有无意识、定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀等症状,以了解脑缺血、缺氧状况。5、留置导尿,严密观察尿量,记录24小时出入量，做好12小时小结、24小时总结.观察尿的性质、颜色和比重，以了解肾功能.6、观察有无出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷等休克症状，以便采取相应措施。7、预防继发感染保持室内空气新鲜，注意病人及室内清洁卫生，定期空气消毒。注意无菌操作，物品器械必须消毒灭菌。如病情许可，应勤翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮及继发感染的发生.注意口腔及五官的护理。气管切开吸痰及更换内套管时，注意无菌操作.8、常规执行各种治疗，及时完善各项护理记录。三、休克护理1、休克病人宜安置在抢救室，保持安静，避免不必要的搬动，取平卧位或中凹位，预防压疮发生.2、严密监测患者血压、脉搏、呼吸、体温、尿量及中心静脉压，认真记录出入量,观察脸色、意识、肢端温度及有无急性左心衰竭。 3、建立两个以上静脉通道，保证输液畅通，积极配合抢救，遵医嘱及时准确用药.4、保持气道通畅，给氧，必要时行呼吸机辅助呼吸。5、遵医嘱及时采集各种生化检验标本送检。6、注意四肢保暖,避免过热烫伤。7、高热时按高热护理常规护理。8、做好抢救、护理记录.9、病情稳定，做好安慰解释工作,加强心理护理。四、高热患者的观察与护理1、高热患者应每4小时测量体温一次，待体温恢复正常3天后,可递减为每日两次，同时密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压，如有异常，协助医生处理。2、降温：较好的方法是物理降温。若体温超过39,可行物理降温;冷敷头部、乙醇拭浴或大动脉冷敷。3、营养和水分的补充，给予丰富营养易消化的流质或半流质饮食,鼓励多饮水，必要时静脉补充.4、保持口腔卫生：口腔护理一日二次。晨起、睡前和饭后协助患者漱口，口唇干裂者涂油保护。5、皮肤护理：应及时揩干汗液和更衣。6、卧床休息，减少活动。7、物理或药物降温后,密切观察降温情况，半小时后测量体温一次。第二部分 产科疾病护理常规一、正常妊娠护理1、孕妇入院时详细询问孕产史，称体重、测血压、体温、脉搏、呼吸、听胎心音、检查胎方位，如有宫缩在严密消毒下作内诊检查，了解宫口开大情况及先露高低等，并记录。2、给予健康教育，指导饮食，宣传母乳喂养知识和有关分娩准备方面的知识,给予针对性的心理支持。3、指导孕妇取左侧卧位和自数胎动.4、严密观察胎心音，每班听胎心音一次，发现异常情况给予吸氧并通知医生。5、判断临产，严密观察产程进展，初产妇宫口开大3cm,经产妇宫口开大2cm送产房待产。6、孕妇入院三天内每日测T、P、R两次,体温正常改每日一次，每周称体重一次。二、临产护理第一产程：1、热情接待入室孕妇，详细询问孕产史,常规听胎心音、测血压、脉搏,严密消毒下行内诊检查，了解产妇宫口开大情况.2、做好心理护理，提倡自由体位，鼓励产妇进易消化高营养饮食，督促产妇排空膀胱.3、半小时听胎心音一次，密切观察产妇宫缩情况。4、每班测血压一次，血压异常遵医嘱监测，每日测T、P、R两次.5、胎膜破裂者，立即听胎心音,及时报告医生，行内诊检查有无脐带脱垂，了解羊水量及性质，记录破膜时间。6、初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm移至产床.第二产程：1、每10分钟听胎心音并记录,如有异常，及时报告医生处理。2、严密观察产程进展，根据具体情况作好接生准备。助产过程严格无菌操作.3、有胎儿宫内窘迫、手术助产和异常胎位分娩时,通知儿科医生做好新生儿复苏准备。4、注意保护会阴，胎头娩出后,立即清除口鼻粘液,胎儿娩出后即时清理呼吸道，进行新生儿评分，请产妇辨认新生儿性别，同时给产妇静脉注射20单位缩宫素。5、做好新生儿脐部的消毒处理，称体重系手圈,进行体格检查，观察新生儿全身情况，查五官有无畸形。按脚印及母亲大拇指印。第三产程：1、用积血盆准确收集产妇阴道出血量。2、协助胎盘娩出，不宜过早用手挤压子宫及强行牵拉脐带。3、胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度并记录。4、第三产程超过半小时或阴道流血多者，行人工剥离胎盘.5、仔细检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤，如有裂伤及时缝合，度裂伤者请医生缝合。6、填写分娩记录单。产后二小时：产妇产后在产房观察2小时（特殊情况更长），每半小时按摩子宫一次，查看阴道出血、监测生命体征及新生儿情况并记录，无特殊情况由助产士护送母婴入病区。三、产后护理（一）一般护理1、产妇回病房时，详细了解分娩情况及特殊治疗,做好新生儿的查对，了解新生儿的一般情况,向产妇交待分娩后的注意事项。2、按时行产妇产后12小时监护和新生儿24小时监护，记录并签全名。3、预防尿潴留：督促产妇产后6小时排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩而出血.不能自行排尿者，采用诱导排尿或轻压膀胱等方法,仍无效者，在严格无菌操作下导尿。4、饮食指导：进高蛋白、多维生素饮食,禁食辛辣食物，保持大便通畅。5、注意卫生，勤换内衣,保持皮肤清洁,注意保暖，保持室内空气清新，预防感冒。6、每日测T、P、R二次，三天后改每日一次。若体温超过37。50C,按发热常规护理。7、宣传母乳喂养知识，指导和帮助产妇进行母乳喂养。(二)会阴护理1、保持外阴清洁,勤换会阴垫，必要时每日用1：5000高锰酸钾溶液洗外阴1-2次。2、会阴裂伤及侧切者，用0。5碘伏棉球擦洗会阴,每日1-2次至拆线。3、会阴红肿、硬结者用50%硫酸镁湿热敷2次/日，微波照射2次/日。4、卧床休息，取向健侧卧位。5、会阴度裂伤修补术后护理：（1）做好卫生宣教，保持会阴清洁。（2)绝对卧床休息，进无渣半流质饮食35天.（3）置留置导尿管至拆线，按要求做好导尿管护理.（三)乳房护理1、正常分娩半小时内开始哺乳,剖宫产产妇回病房尽早进行哺乳。2、每次哺乳前用清水洗净产妇双手及乳头。3、指导产妇哺乳，进行有效吸吮。4、指导产妇正确使用乳罩,支托乳房，防止下垂，影响泌乳。四、剖宫产术护理（一)术前护理1、做好心理护理，给予精神上的安慰,说明手术前的注意事项，做好个人卫生,更换宽松衣服，使之配合手术。2、择期手术者术前禁食6-8小时，禁饮4小时。3、手术前晚10pm及手术当天6Am测量体温、脉搏、呼吸，如有发热及时报告医生.4、术前备皮、备血，做好术前准备。5、送入手术室前听胎心音，如有异常立即通知医生.6、铺好手术床，准备术后用物（沙袋、监护仪等）。（二）术后护理1、与手术室护士做好交接班,了解术中情况（产妇及新生儿）。2、回室即监测血压、脉搏、呼吸，每半小时一次，监测68次或遵医嘱。观察腹部切口渗血情况，检查静脉输液管、留置导尿管、引流管及镇痛泵等管道是否通畅。3、遵医嘱执行等级护理，定时做好产后12小时监护并记录。4、按医嘱腹部压沙袋6-8小时。5、术后三天每班测量体温、脉搏、呼吸一次，正常后改为每日一次，有发热者按发热护理常规。6、用0.05%碘伏棉球擦洗会阴三天，每天一次.7、仔细观察子宫收缩、阴道流血、肛门排气情况。8、取沙袋后，协助产妇翻身,次日鼓励产妇尽早下床活动。9、术后尽早指导母乳喂养。10、术后8小时,可进少量水。肛门排气后，嘱其进流质饮食并逐渐过渡至普食。五、产前出血护理（一）前置胎盘护理常规1、绝对卧床休息，注意保暖。2、观察一般情况，测量体温、脉搏、呼吸、血压、听胎心音，观察子宫收缩情况.3、严密观察阴道出血,准确计算出血量并记录.4、有活动出血或休克前期症状，立即建立静脉通道（必要时2根以上静脉通道）、给氧，通知医生，及时抢救。5、禁止内诊、肛查及灌肠。6、备皮、备血、做好剖宫产术前准备.（二）胎盘早剥护理常规1、绝对卧床休息，注意保暖，给予氧气吸入。2、严密观察血压、脉搏、呼吸及面色，建立静脉通道。3、注意胎心音及腹痛情况，腹部标出宫底位置,观察有无宫底上升现象。4、观察出血情况。5、备皮、备血，做好剖宫产术前准备.六、妊娠期高血压疾病护理(一）一般护理1、做好心理护理,消除紧张情绪，防止不良刺激。2、保证足够的休息和睡眠,指导孕妇取左侧卧位，胎动计数，遵医嘱每日吸氧两次，每次30分钟。3、遵医嘱，给予高蛋白，高钙饮食，适当控制水钠的摄入量，每周测体重1-2次。4、在静脉点滴降压过程中，防止血压降得过低,密切观察血压变化.5、使用硫酸镁时，肌肉注射要达深部,静脉点滴严格控制滴数，注意观察呼吸，尿量,膝反射,发现镁中毒现象，立即报告医生，遵医嘱正确使用葡萄糖酸钙.6、严密观察胎心音。7、协助医生作好各项检查。(二）子痫前期1、保持环境安静,避免声光刺激，操作轻柔，注意室内温度及保暖，做好健康教育和心理护理。2、绝对卧床休息，左侧卧位.3、遵医嘱酌情限制水、钠摄入,给高蛋白富于维生素饮食。4、密切观察病情，注意血压、心率、呼吸，遵医嘱测血压记录出入量，详细记录护理病程记录单。5、重视病人主述，尤其是头痛、恶心、胸闷、眼花等，及时报告医生处理，防止子痫的发生。6、警惕胎盘早剥、心衰、肾衰等并发症的早期征象.7、根据医嘱做好手术前准备。8、监测胎心音、宫缩情况，遵医嘱吸氧.9、准备好子痫的抢救物品及药品。10、硫酸镁治疗，应严密观察尿量、呼吸,膝反射，观察硫酸镁中毒反应。（三）子痫护理1、置安静单人暗室，避免声光刺激，按病情设专人护理，详细记录病情变化.2、各种检查、治疗，均相对集中，动作轻柔。3、昏迷时禁食、禁水，头偏向一侧,保持口腔清洁及呼吸道通畅。4、去除假牙，松解衣服，床上加用护栏，以免坠床。5、抽搐时，加大氧气吸入,置压舌板及开口器于口腔,防止唇舌咬伤。6、留置导尿至病人清醒，定期更换尿袋,注意尿量和颜色,准确记录出入量。7、监测胎心音，注意宫缩，密切观察胎盘早剥，脑水肿，心力衰竭,肾功能衰竭等早期征象.8、其余同子痫前期护理.七、胎膜早破护理1、孕妇胎膜早破时，立即听胎心音，观察羊水的量及性质，记录破膜时间，通知医生及时处理.2、胎先露未衔接者应绝对卧床休息,适当抬高臀部,