胸部术后患者经纤维支气管镜治疗肺不张的护理配合杨洁丽（天津市胸科医院，胸外科）【关键词】纤维支气管镜；术后；肺不张；护理肺不张是严重胸外伤及开胸手术患者常见的并发症，对患者心肺功能影响较大，尤其是年老体弱患者，严重者将发生呼吸衰竭而危及生命。目前，纤维支气管镜（简称纤支镜）已广泛用于呼吸系统疾病诊断与治疗【1】，尤其对于治疗术后肺不张，取得了明显的效果。在纤支镜明视下，有利于直接观察支气管或肺段内发生粘液性嵌塞的部位、痰液血液粘稠度，以利于清除阻塞物，保持呼吸道通畅，促进肺复张。操作简单易行、安全有效，对患者的救治起着关键作用【2】。我科2006年6月至2007年8月应用纤支镜治疗胸外伤及开胸手术后并发肺不张患者48例，取得了满意的效果，现将护理体会作如下总结。1 临床资料1.1 一般资料 本组48例，男29例，女19例，年龄3182岁，平均61.2岁。食管癌5例，贲门癌2例（食管癌根治食管胃胸内吻合4例，颈部吻合术3例）；肺癌41例（肺叶切除术21例,袖式切除术11例,锲形切除术3例,支气管成形术4例,全肺切除术后对侧肺不张2例，其中气管切开行机械通气3例）。1.2 临床表现 本组患者于胸部术后或拔除气管插管后第26天开始出现不同程度呼吸困难、自主咳嗽无力、心率增快（100次/min），呼吸频率增快（25次/min），血氧饱和度（SpO290%），并持续下降，某肺野呼吸音减弱或消失。患者自主呼吸运动幅度加大，X线胸片及胸部CT提示:左侧肺不张27例，右侧肺不张21例，合并肺部感染7例。1.3 治疗方法 患者平卧位，床边多功能监护仪监测经皮血氧饱和度、心电示波及血压，给予持续高流量氧气吸入。患者鼻咽部黏膜以2%利多卡因麻醉后，采用日本Olympus CLE-10型纤支镜经一侧鼻腔或经人工气道缓慢进入，按常规顺序检查各叶段支气管口，发现明确堵塞部位时对该处的分泌物、积血、血凝块或痰栓进行吸引，若痰液较黏稠不易吸出，可将其稀释后吸出。无法抽吸干净者加用活检钳钳夹和/或支气管灌洗，直至肺叶段支气管内无分泌物残留。同时监测血氧变化，SpO2明显降低时立即经气管镜吹入纯氧，或停止吸痰拔出气管镜，待SpO2高于90%、患者呼吸循环稳定后继续吸痰。2 护理配合2.1 操作前准备2.1.1 物品准备 纤支镜及其组件，2%利多卡因10ml，5mg地塞米松2支，8万单位硫酸庆大霉素2支，生理盐水500 ml 2瓶，石蜡油，无菌纱布数块，吸引器(保证吸引压力正常)，治疗盘，5ml、20ml、50ml空针。并备好气管插管的用物、抢救用品及药物，以防意外发生。2.1.2 术前护理 （1）术前医生护士共同对患者的呼吸循环功能及血氧饱和度等情况进行评估，针对可能发生的情况制定相应对策。了解患者有无高血压及冠心病史，有无麻药及其他药物过敏史，嘱患者术前禁食水4h。（2）心理护理：清醒患者常因手术创伤,惧怕术后伤口疼痛而对咳嗽、咳痰引起恐惧,护理人员应主动加强沟通,与患者建立良好的信任与互动关系。操作前向患者或昏迷患者的家属告知纤维支气管镜吸痰的重要性及必要性，同时告诉患者操作的经过、术中配合方法，以消除紧张、恐惧心理，取得其合作。并签知情同意书，共同承担操作风险，避免不必要的医疗纠纷。（3）对于危重患者操作前先用普通吸痰管吸尽口咽部的分泌物，留置胃管者用50ml空针抽出胃内容物，防止反流。术前30min遵医嘱肌注阿托品0.5mg，减少支气管分泌物，防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射。精神紧张、烦躁不安的患者可遵医嘱肌注鲁米那0.1g。纤支镜在插入前涂石蜡油润滑以便顺利通过。2.2 术中配合2.2.1 患者取去枕平卧位，头稍后仰，调高吸氧浓度(68L/min)，机械通气患者予吸人纯氧5min。术中配合医生以生理盐水20ml+地塞米松5m+硫酸庆大霉素8万单位分次注入，稀释阻塞物，动作轻柔、迅速。2.2.2 病情观察 采用多功能监护仪密切监测患者神志、心率、心律、血压、SpO2的变化，观察有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，如有异常，立即报告医生，停止操作，并及时配合抢救。治疗过程中有9例患者因SpO2下降至85%停止操作，给予持续吸氧8L/min或短暂呼吸机使用，情况好转后再次插人纤支镜，其余39均一次性完成;4例患者出现窦性心动过速，治疗结束立即恢复正常。2.3 术后护理2.3.1 密切观察并发症及病情 采用纤维支气管镜吸痰常见的并发症是低氧血症、心律失常3，而肺水肿、心脏骤停较少见。治疗结束后嘱患者卧床休息，术后3h方可进食水，给予持续氧气吸入至少30min，注意保持呼吸道通畅，以防因麻醉未解除发生误吸。密切观察患者术后情况，嘱患者注意有无咯血、胸闷、乏力、出汗、颤抖、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并配合处理，防止因术中体力消耗过大而出现低血糖反应。本组15例术后SpO285%，经调整呼吸机参数、提高吸氧浓度等处理，1540min后SP02明显上升。2例发生复张性肺水肿，经静脉注射速尿、西地兰后症状好转。无严重心律失常和心脏骤停发生。7例患者出现痰中带血，未予特殊处理，分别在24d 后自愈。2.3.2 术后宣教，协助排痰 向患者说明保持呼吸道通畅的重要性，鼓励其深呼吸、大胆咳嗽，定期翻身、叩背及雾化吸人，必要时用吸痰管吸痰，并通过吸痰刺激咳嗽。如患者术后因疼痛不敢咳嗽，应遵医嘱使用镇痛药，并指导其正确有效咳嗽的方法。本组18例患者在纤支镜吸痰时发现痰痴或痰栓形成，经过有效的气道护理后，仅2例再次行纤维支气管镜吸痰。3 讨论3.1 心理护理十分重要。患者出现肺不张，呼吸困难，有一定的心理负担，纤支镜操作时患者又会有一定的不适感。因此，操作前给予适当的心理护理，帮助其增强信心，消除恐惧和顾虑，配合治疗，可提高治疗的有效性。3.2 操作前给予高浓度吸氧提高血氧浓度；肌肉注射鲁米那、阿托品予以镇静、减少腺体分泌；做好局部表面麻醉，减轻患者痛苦，增加其耐受力，为争取充足的操作时间、获得满意的疗效打下基础。3.3 操作过程中动作要轻柔、迅速，负压吸引时的压力不能过大【3】，密切监测患者生命体征，必要时需在床边准备呼吸机及气管插管用品。如术中出现气道出血，可从纤支镜内注人去甲肾上腺素稀释液，同时退出纤支镜。每次操作时间不超过1015 min。严格执行无菌技术，避免因操作不当增加感染机会3.4 支气管阻塞是导致肺不张的主要原因，造成阻塞的物质主要有浓稠的分泌物、痰栓及血凝块。其形成的原因多见以下几种：（1）长期卧床或机械通气导致和加重肺部感染，呼吸道黏膜分泌物增多；（2）手术创伤导致支气管粘膜水肿，管腔变狭窄，并可能残留血凝块；（3）手术后麻醉和伤口疼痛导致自主咳嗽乏力，排痰困难。（4）机械通气患者气道湿化不足，患者高热、脱水、或呼吸机湿化装置故障。（4）反复用吸痰管吸痰，造成气管、支气管黏膜损伤。3.5 本组48例经纤支镜治疗，术后X线X线胸片均提示肺不同程度复张，取得了明显的疗效。传统的经鼻导管吸痰，插入时完全根据医护人员的经验，比较盲目，不能确切定点清除支气管内痰块、血块及分泌物。特别是食管-胃高位吻合患者吸痰时，如果误入食管可损伤吻合口，导致吻合口损伤甚至出现吻合口瘘。纤维支气管镜可在直视下迅速观察并清除呼吸道内的阻塞物，目标性强，效率高，损伤小，同时最大限度地降低了气管切开的可能，避免患者再次损伤，降低感染机会，为原发病的治疗创造条件，缩短住院时间。 【参考文献】1 史皆然，米建新.纤维支气管镜在外科术后病人肺部并发症中的应用J.中国内镜杂志，2001，7（6）:8-10.2 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学M.北京：人民军医出版社，1997：217-221. 3 孙小康，刁明强，郭向东等.纤维支气管镜在开胸术后并发症中的应用J.中国内镜杂志，2002，8（8）:91.4 龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践J.中华护理杂志,2005,40(6):435.第 1 页 共 3 页