永州非即心医皖YONG ZHOU CENTRAL HOSPITAL 祸华大学木州|惱床学隠精选资料，欢迎下载永州市中心医院住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m体重（kg）体重指数（MBI）蛋白质（g/L ）临床诊断疾病状态疾病状态分数若是请打钩正常营养状态0骨盆骨折或者慢病性患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性 阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE 10分）3合计三、营养状态营养状况（单选）分数若是请打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或 BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 50%75%21个月内体重减轻5%或（ 3个月内减轻15%）或BMIV18.5 （或血清白蛋白V 35g/L ）或最近1个星期进食量（与 需要量相比）减少 70%-100%3合计四、年龄年龄因素分数若是请打钩年龄V 700年龄70岁加算1分1合计五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理总分3.0 :患者有营养不良的风险，需营养支持治疗时间:总分V 3.0 :若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况 执行者：永州市中心医院营养测评报告单科室： 床号： 住院号：姓名性别： _ 年龄岁 诊断： 联系电话： 营养风险筛查与测评项目测算值评价参考值营养风险筛查（分）咼危低危0-3身高（cm）体重（kg）瘦弱正常超重身高(cm) 105体重指数偏低正常超重18.5 23.9肱三头肌皮褶厚度（mm偏低正常超重男 8.3 女 15.3上臂围（cm）偏低正常超重1男24.5 女21腰围（cm）偏低正常超重男 V 85女 V 80 :尿酸（umol/L）偏低正常超重150 420血清总蛋白（g/L）偏低正常超重58 82白蛋白（g/L）1偏低正常超重 :33 55白蛋白/球蛋白比率（A/G）降低正常升高(1.5 2.5 )： 1血肌酐 (umol/L )降低正常升高40 132血尿素氮（mmol/L）降低正常升高 :2.5 7.5血总胆红素（umol /L ）降低正常升高3.4 7.1血钙(mmol/L )降低正常升高2 2.75甘油三酯（mmol/L）降低正常升高0.56-1.7谷丙转氨酶mmol/L降低正常升高0-40谷草转氨酶mmol/L降低正常升高0 42血红蛋白（g/L）降低正常升高110160糖化血红蛋白（%理想不理想差4 6葡萄糖降低正常升高3.9 6.2血糖（mmol/L ）餐后2小时正常升高3.9 6.2淋巴细胞绝对值（X 109 ） /L 降低正常升高1 3.3营养支持方案：食物过敏史：营养评估结果体型评估：消瘦 正常 超重 肥胖 重度 肥胖报告科室:营养师签名:报告日期： 年 月 日Welcome !欢迎您的下载, 资料仅供参考!