医药分开后，寻找崛起的医药电商巨头关键词：医药分开医药电商医药分业背景下，药品电商将突破体制制约，进入爆发式增长期。医疗机构内部的垄断势力让80%的药品在冗长且低效的医疗渠道中实现销售。目前推动的公立医院改革正在逐渐切断医院、医生与药品在经济利益上的联系。通过改变医保支付方式、取消药品加成、提高医疗服务费用、提升医务人员薪酬等方式，以实现医药分业。以药养医机制的破除将迎来药品电商的春天。美国、日本医药分业的实现，基于构建了合理的利益补偿机制。美国医疗服务的高定价和医生的高收入天然具备条件隔离销售药品的利益。日本医药分业的改革经历了药品批零差价的缩小、医疗机构诊疗报酬的提升、医生获得体面收入等系列医改措施。美国药品邮购巨头ESI的竞争优势在于价格、用药管理平台和仓储配送能力。美国药品邮购巨头大多承担着药品福利管理的功能，其盈利来源于保险公司报销的药品费用和与制药企业谈判的药价之间的差价，天然较药店具备价格优势。ESI通过审核处方/治疗方案获取用药信息，数据分析后搭建的药品管理平台对患者进行精准的药品推送。邮购处方订单的仓储配送能力进一步提升服务质量。政策春风下国内药品电商企业野蛮生长。九州通将药品电商提升为战略业务，具备先行优势和仓储配送优势；国药、上药具备对接医院、医保以及适合线上销售的新特药等品种上的优势，但目前转型动力有待观察；阿里巴巴等互联网企业具备数据整合的信息优势，但将数据运用在医药商业环节的模式尚待挖掘。关注：1）九州通。药品线上销售的B2C、O2O业务正在突破之前B2B业务的天花板，同时公司还在布局网络医院，医药电商生态框架正在搭建。2）一心堂。打造药品的垂直电商平台，部分门店开展O2O实践；医药分业趋势下医保定点药房也是受益者，公司医保定点网点占比达67%，业绩弹性大。3）整个医药商业板块在医药分业的大浪潮下将会获得更多的机会，我们认为医药商业板块有加强配置的价值，推荐嘉事堂、瑞康医药、南京医药、英特集团等。美国最大的药品邮购商ESI在2013年实现销售收入1041亿美元，净利润达到18亿美元，对应的市值为550亿美元。从97年1月至今，ESI已上涨66倍，而同期标普500上涨172%。图表1 ESI与标普500的涨跌幅对比资料来源：Bloomberg，华创证券国内之前一直碍于以药养医体制的制约和政策法规的限制，药品电商难成气候。2013年中国网络购物市场交易规模达到1.85万亿元，而同期网上药店的销售规模仅42.6亿元。政策春风吹来，在线售药的政策将出现大突破：1、处方药在线上销售的禁令即将被破除，并将降低药品电商的准入门槛。目前CFDA正着手制定首批网上放开销售的药品目录。2014年5月28日国家食品药品监督管理总局发布关于互联网食品药品经营监督管理办法，其中有几大亮点。第一在于放开处方药在网上的销售。第二点是降低了药品电商的准入门槛。只要具备药品销售许可，不论是连锁药店、还是单店，在线上都可以销售。另外互联网食品药品经营者可以委托物流配送企业储存和运输，物流配送企业应当具备食品药品质量管理规范要求的储存和运输条件。2、部分省份拟开展网上药店医保支付试点工作。上海医药子公司华氏大药房旗下药品零售网与复星医药子公司复美大药房的导药网入选为上海首批医保支付试点网上药店。海南省食药监局规定，网上药店买药可享医保报销，但仅限于海南省永敬堂和广安堂这两家网上药店。广东省食品药品监督管理局相关负责人透露，广东将开放医保卡在网上药店的使用。3、北京正在推进医师电子处方，继而取消社区卫生机构的药房。北京市卫计委传出的消息，要逐步取消社区卫生服务机构的药房，改药店取药。社区卫生服务机构实行的药品零差率，为门诊药房的取消提供了条件。取消药房的前提是医保跟进零售药店的报销。并且目前北京正在探索医生电子执业注册制，推进医师电子处方。国内到底是否具备发展药品电商的大环境？究竟哪些企业可能胜出？带着这些问题，我们做了大量的调研，并形成此文。一、医药分业趋势下，药品电商迎来春天(一）以药养医让80%的药品销售在医疗体系内实现在中国以药养医的体制下，医院和医生的利益需要靠销售药品来补偿。公立医疗机构中财政收入仅占到10%左右，医院需要通过销售药品和提供医疗服务来维持医院的正常运营。公立医疗机构中医药收入占到近90%，而医药收入中45%左右是药品的销售收入。图表2 公立医疗机构中药品的销售占比注：45%比重是指公立医疗机构中药品占医药总收入的比重。公立医疗机构是选取的地级市样本。资料来源：中国药品市场报告2012，华创证券医生的低薪酬需要从药品销售中得到补偿。2012/url年麦肯锡对中国各地的5900名医生进行的调查发现，医生的月薪从最低不到3000元到8000元不等。三级医院医生月薪达到8000元以上的只占10%，68%的医生月薪在3000元8000元；一级医院60%的医生月薪在3000元以下。这意味着中国绝大部分医生的薪资水平是在中低收入水平，需要通过销售药品来进行补偿。图表3 麦肯锡对中国医生的月薪调查（元）资料来源：McKinsey 2012 Physician Survey，华创证券以药养医导致药品的销售总额中近80%是在医疗机构中实现销售的。并且近年来比重出现微幅上升的趋势，从07年的70%逐渐提升至13年的77%。图表4 药品在医疗终端市场的销售占比（亿元，%）资料来源：CFDA南方所广州标点医药信息有限公司中国药品医院监测分析系统，华创证券其中处方药90%左右在医疗机构实现销售。非处方药的销售中，医疗机构与药店的销售比重近3：7。图表5 中国处方药和非处方药的销售渠道结构资料来源：IMS Pharma Trend，华创证券美国不同于我国以药养医的体制，其药品市场的渠道结构与中国正好相反。美国处方药在医疗机构中的销售占比不到30%，70%以上的处方药品是在零售渠道中实现销售的。图表6 美国药品在医疗市场和零售流通市场的销售占比（%）资料来源：IMS Health，华创证券（二）药品在医疗体系内的销售是较低效的医疗渠道的垄断性让药品主要在这条冗长且低效的渠道中销售。医院渠道的供应链冗长且复杂，并且还存在多个具有垄断资源的参与者，交易成本较高。相较而言，药店零售渠道扁平且高效，链条中的每一个参与者都处在高度竞争的环境下，竞争提高效率。图表7 药品在医院和零售终端的供应链资料来源：华创证券药品在流向医院的这条渠道中，各级代理商、临床科室、药剂科都获得了权利带来的垄断利润。图表8药品从生产、流通到销售的利益分配资料来源：资料搜集，草根调研，华创证券因此在这条低效的供应链中，中成药中销售额靠前的前十大品种都是高渠道费用的中药注射剂。图表9中成药市场份额排名前十大品种资料来源：米内网，华创证券（三）中国医药分离保持稳态需要构建合理的补偿机制医药分离达到稳定状态需要有合理的补偿机制，否则只是在做表面文章。1、国外经验：医药分离需要有合理的补偿机制1）美国：自然演进的医药分业美国是全世界人均医疗支出最高的国家，其中药品占比仅为11%。美国人均医疗支出达到近8000美元，远高于第二位挪威的5300美元。美国人均药品支出在950美元，在医疗支出中占比仅为11%，其他份额为医院服务、医生和诊所服务、其他服务等。图表10 全世界人均医疗支出最高十个国家资料来源：OECD，华创证券图表11 美国医疗支出分布（2003年）资料来源：国际医疗卫生体制改革与中国，华创证券美国市场中药品的价值链分配上，流通环节仅占到30%左右，大部分利益分配在制药环节。不同于药品在中国市场大部分利益在流通环节，美国的药品利益链条中，制药企业占到近70%，药品批发环节占到5%左右，零售药店环节大约占到25%。图表12 中国、美国药品价值链在生产、批发、销售环节中的分配注：美国药品价值链的数据是根据MCK、WAG等药品批发商和药品零售商龙头上市公司财务数据估算得出。资料来源：公司年报，华创证券而在美国医疗支出占大头的医疗服务价格非常昂贵，医疗项目的服务费用在当地居民的人均可支配收入中比重大大高于中国。图表13 中美部分医疗项目在人均可支配收入中比重对比资料来源：Health US 2013，华创证券美国的医生收入很高，相当于美国人均收入的57倍。美国人均收入为4万美元左右，而新入行的医生平均年薪在22万左右，相当于人均收入的5.5倍。从业6年的医生年薪更高，达到近31万，相当于人均收入的7倍以上。图表14 美国的医生收入和人均收入对比资料来源： 2013-2014 Physician Salary Survey，华创证券在美国，医疗服务的价格和医生的收入体现了社会对医生和医疗服务的尊重，也为医院和医生在经济上与销售药品的利益进行隔离提供了较好的利益补偿机制。医院高价的医疗服务收费、医生的高收入让美国医疗机构具备医药分离的大环境。2）日本：作为改革措施的医药分业以药养医的制度下，医院、医生的经济利益需要靠销售药品来实现，从而容易造成医疗费用支出中药品费用占比过高，畅销的药品主要是靠高的渠道费用取胜等扭曲用药的情况。破除以药养医是大势所趋。日本历史上经历了渐进式医药分离的过程。日本医药分业的萌芽从1956年修订医师法、药师法开始，一直到1992年进入实质性的推进阶段，医药分业在日本经历了50年的历史。图表15 日本历史上医药分业的过程资料来源：厚生劳动省，华创证券药品批零差价的缩小让医院、医生在药品的利益链条中变得无利可图。91年药品批零差率高达23.1%，之后厚生劳动省每两年对药品价格进行修订，2009年日本药品的批零差价仅为8.4%。批零剪刀差的缩小让医院和医生在药品流通的环节中变得无利可图。图表16 日本药品批零差率的变化资料来源：厚生劳动省，华创证券医疗机构的诊疗报酬逐渐提升，以弥补收缩药品批零差率对医疗机构效益的影响。日本诊疗报酬的修改比率从1974年开始大幅提升35%，之后几乎每两年都稳步提升一定幅度。可见在日本，医疗服务的价值越来越受到社会的认同，并且体现为经济上的回报。图表17 日本诊疗报酬修改比率资料来源：厚生劳动省，国立社会保障人口问题研究所，华创证券日本医生收入是民营企业员工的34倍。根据日本杂志President2013年关于各职工年收入排名，个体开业医生年收入高达2086万日元，相当于民营企业员工的4.3倍，与律师收入相近，排名前十位。牙医、体系内的医生年收入近1300万日元，是民营企业员工年收入的近3倍。图表18 日本医生的收入情况（2013年）资料来源：厚生劳动省，President，华创证券厚生劳动省为了鼓励医生开院外处方，药品在药店配比在医院药房配的服务费更高。日本院内处方在5000日元以下的占64%，而5000日元以下的药房调剂仅占了57.6%。日本5000日元以上的院外处方占到42.4%，高于院内处方36%的比重。院外处方的处方费和药品调剂费都高于院内处方。图表19 日本院内处方与院外处方的价格区间对比资料来源：厚生劳动省，华创证券图表20 日本院内处方与院外处方的费用对比（日元）资料来源：厚生劳动省，华创证券随着缩小药品批零差价的剪刀差、提升医疗机构的诊疗报酬、以及让医生获得体面的收入等一系列配套的医改政策，日本医药分业率从1989年的11.3%提升至2012年的66.1%。图表21 日本医药分业率情况（%）注：医药分业率=药房处方总数/门诊处方总数资料来源：厚生劳动省，日本药剂师会，华创证券日本在医药逐渐分开的过程中，医