论文：护理记录书写问题分析研究护理记录书写问题分析研究摘要：医疗事故处理条例及病历书写规范(试行)的实施,明确规定了护理记录是病历的一部分,为客观资料,病人可以复印或复制1,体现了护理记录的重要性。而目前尚无统一的书写标准和规范要求,致使护理记录单的书写存在诸多问题。特别是内涵欠缺,重点不突出,无连续性,不能反映病人个体情况,所贯穿的活动等。所以规范书写，统一标准，探寻出比较合理的护理纪录书写方式十分必要，它将有力推进护理质量的提高，推动医院整体质量向着更高的方向迈进。关键词：护理记录 内容 问题 对策护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。就此状况，本人就护理记录书写问题做一研究，期待同仁与我共同努力。一 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 二 护理记录书写的内容1、入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。2、护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。3、出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。三 书写护理记录相关的注意事项1、书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。2、护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。3、护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。4、护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。5、护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。6、初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。7、危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理23天记录，三级护理35天记录。四、存在的问题1.护理记录重点不突出,缺乏专科特点记录大多为生命体征、生理情况(如神清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常等)2,而对护理措施、护理效果、疾病特征性指标和患者个体心理活动以及健康教育内容记录较少,护理记录不能真正体现护理行为,形成格式化的流水账。2.护理记录不及时,不准确,缺乏连续性病历书写规范(试行)根据分级护理标准对护理记录的频次有一定要求,大部分护理人员机械执行记录时间,并且规定了记录班次,而不是根据病人的情况及时记录,随时记录的意识不强3,特别是抢救记录,不能准确叙述病情变化所采取的措施,病情的转归,护理效果评价等。另一方面医护不符,表现在时间上和内容上有时出现截然不同的结果。3护理记录不能体现疾病个体的特点一个科室的护理记录内容千篇一律,内容大致相同,只是对疾病本身的描述,忽视了患者个体差异所致的不同表现,缺乏个性化特点。4语言表达不确切,不能正确地评估病情如生命体征平稳、腹痛、出血不多等泛泛的内容,缺少准确的量及质的描述。5.尽管规范明确规定严禁涂改伪造并且对写错处理也有要求,但仍有刀刮、涂改、重抄现象。6传统观念未改变,主动服务意识较差部分护理人员把护理记录当作负担,被动地执行医嘱而忽视了病人生理、心理及疾病不同阶段的特殊需要。体现在记录单上重治疗、轻护理,忽视病情记录,出现漏记、错记或记录不全等现象。7法律意识淡薄,自我保护意识不够条例的出台及举证倒置法的实施,对医务人员提出了严峻的挑战,有些护理人员观念滞后,缺乏应有的法律敏感性,对护理记录的重视程度不够8观察不仔细,疏于和病人沟通繁忙的工作以及护理人员的缺编,护士无法与患者更多的交流,此外护理人员缺乏责任感和同情心,忽视了对病情的观察。9护理人员整体素质偏低,专业水平有限，另外知识结构老化,专业理论知识贫乏,和外界交流较少等,对患者存在的问题视而不见或缺乏预见性,认为没什么可记录。10缺乏统一规范的标准虽然条例规定护理记录为客观资料,但目前全国尚无统一的规范标准。我市卫生局虽然制订了本地区书写规范,也只是原则性的东西,对不同专业、不同病种缺乏统一标准,护理人员专业水平、理解能力、表达能力不同,记录出现千差万别就不可避免。11医护观察记录时间上的差异,导致记录上不一致如医生查房记录多集中在早上,护士三班制,询问时有时限上的差异和护理人员观察记录上的局限性和不连续性,使记录存在差异,一旦引起纠纷,使自己处于被动局面。五、对策1转变思维模式、提升服务理念规范中对整体护理病历没有要求,很多人错误的认为整体护理不用搞了,而没有把它当作一种理念贯穿在护理实践中,体现在护理记录中。所以护理人员必须明确认识“以病人为中心”,增强服务意识,改善服务态度,加强巡视和观察,变被动服务为主动服务,从多方面了解病人的情况,准确掌握第一手资料。2加强法律法规知识学习,提高自我保护意识加强护理人员对有关知识的学习和教育,要知法、懂法、学法、用法,培养护理人员的“慎独”精神,严谨科学的态度4,注重护理 文书的质量,保护自己的合法权益。3.加强学习,深入实践,提高观察能力开展多渠道、多种形式的护理人员继续教育,使护理人员具有扎实的理论基础和专业知识,加强护理实践,提高护士的观察能力,全面提高护理人员的综合素质,改善护理记录的质量。我们医院采取了一系列措施,收到了良好的效果。4制定书写标准制定适合本院的院病历书写细则,包括书写的基本要求、记录方法、内容、频次等5,并制定出相应的质量检查标准,经护士长讨论实施。5.加强检查、不断改进护士长每天检查记录的书写,尤其是特别护理记录单,及时发现问题并进行修改,对不合格病历不准出科室。护理部随时检查、指导书写,对有争议的问题共同探讨,达成共识;定期检查,召开质量分析会,对记录中存在的共性问题进行分析评价,不断改进,加以完善。6.规范书写、避免重复对规范以外的记录减少或取消记录。如简化交班报告、取消整体护理病历等,减少重复、减轻工作压力。7. 合理班次有的科室护理记录由主班完成,而主班护士为办公室护士,很少巡视病房,对病人情况了解不够,很难做到准确、及时,而护理记录的原始素材来源于病人,坐在办公室凭空想象是写不出高质量的记录的2。所以对白班记录由责任护士或付班完成更符合实际。8记录要作到客观、真实、准确、及时,严禁涂改、刀刮特别是抢救记录,发现与医生病程不符,应及时交流核实,避免冲突,出现隐患。护理病历的书写质量是一个护士综合素质和整体水平的体现,是一个不断完善、逐步提高的过程,是一项长期而艰巨的任务。护理管理者应采取有效措施,为护理人员创造提高学历水平的条件,鼓励护理人员抓住各种学习机会，积极参加自学,改变护理人员学历结构,提高护理人员知识水平，提高自我护理能力和水平，服务于卫生事业。 参考文献:1西安市卫生系统护理病历书写规范(试行)西安市卫生局.2蒋雪妹.医疗事故处理条例实施前后护理记录质量的比较分析J.实用护理杂志,2003,19(9):69.3白洪敏,李丽.一般患者护理记录存在的问题分析与对策J.中国护理管理,2003,4:53.4刘聪英.护理管理与社会发展接轨之我见J.实用护理杂志,2003,19(2):67.5吴美福,齐艳.护理部对落实病历书写基本规范(试行)的做法与体会J.中国实用护理杂志,2004,4:67.