瑞金市弱智儿童少年随班就读鉴定表姓名性别出生年月身 高（公分）体 重（公斤）视力左眼右眼学校班级任课教师家 庭情 况父文 化程 度家 庭住 址母上 学 期成 绩数学语文品德音乐美术体育历史学校评定智 力测 查智商(IQ)使用量表名称测查人适 应能 力生活自理能力交往能力个 性医院证明 医生签字：综合分析 鉴定组长：安置意见经测评，该儿童属于（轻度、中度、重度）弱智儿童，应在 学校随班就读，采取个别教育措施。 市教育局（盖章） 年 月 日 注：此表为教育系统内部使用，不宜公开。