冠心病外科治疗进展冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供给，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率和死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为24，且有逐年增加的趋向。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。因此开展冠心病的外科治疗，拯救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。1冠心病外科治疗的历史早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，由于效果不满足而放弃。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及闻名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的熟悉，作为手术选择的解剖依据。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功。开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。2冠状动脉旁路移植术冠心病有两个病理特征摘要：在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄和堵塞，而病变的远端是通畅的。病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特征病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法。作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优点在于摘要：大隐静脉取材轻易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特征，术后轻易发生栓塞，而影响手术效果。乳内动脉的内径2mm3mm，和冠状动脉内径相似，能根据生理需要调节血流量，血管壁内含有较多的前列环素，具有扩张血管和抗血小板凝聚的功能，因而不易发生动脉硬化和栓塞，移植乳内动脉的10年通畅率为8595，是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化CABG，和经典的采用大隐静脉材料的手术相比，尽管手术难度增加，但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率，适合于各种CABG，使冠心病外科又产生了新的飞跃”。常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可和乳内动脉相媲美。目前认为冠脉病变的程度、支数和死亡率关系不大，但需完全血管化。而术前左心功能不全、EF30者，死亡率明显升高。根据近年来大组报道，CABG死亡率约在13之间。手术后3035的病人症状完全消失，约7595的病人心绞痛明显减轻。3微创冠状动脉搭桥术90年代以来，心脏外科对目前较为成熟的传统技术提出了新的要求，希望在技术提高的基础上，手术创伤更小，病人恢复更快，住院时间更短，费用更少的方法，从而促进了微创心外科的发展。目前MICS以MIDCAB发展最快，据估计，1997年全世界MIDCAB手术12000例，预计到2001年可达50万例。所谓MIDCAB是指采用侧胸小切口、不用体外循环，在心脏跳动下，进行CABG的血管吻合。由于这种血管吻合技术要求较高，需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉，专专心表固定器使心脏局部保持稳定，便于吻合操作。据Anto-nio一组460例报告，26例因血管原因而改作常规CABG外，434例行MIDCAB手术，其中309例在术后9h内拔除气管插管，ICU停留时间为，平均住院66h29h，早期死亡率，晚期死亡率。该组最后所作的190例病人，由于经验的积累，良好器械的应用，吻合血管通畅率高达。另外还有一种MIDCAB方法，是应用免开胸微创体外循环技术，经股动、静脉穿刺插入特制管道，在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下，进行所谓洞穴心脏手术。Ribakove等报告31例应用此技术的MID-CAB，无手术死亡，亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症，证实了此种技术的可行性和可靠性，其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者。目前MIDCAB主要应用在以下几种情况摘要：病变血管主要限于左前降支或和右冠状动脉的病例。再次冠状动脉搭桥手术。年老体弱的高危病人，难以接受体外循环者。如曾发生过脑血管意外者、肾功能衰竭者，左室功能严重损害者及升主动脉钙化，不便进行升主动脉操作者。4激光打孔心肌血运重建术TMLR是利用激光在心肌的缺血区制造多个贯穿左心室壁全层的孔道，直径为1mm，左心室的血液在收缩期，通过这些孔道注入到缺血的心肌内，并经由心肌内的窦状隙冠状动脉交通网，向该部心肌供氧，而改善心脏功能。70年代Mirhoseini首先应用CO2激光对左室缺血心肌打孔，1988年并报道了对无法作CABG的缺血区心肌进行TMLR12例的经验，肯定了TMLR的治疗效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。和各种冠心病治疗方法相比，TMLR是一种建立在心肌解剖结构和仿生学基础上的新治疗手段，目前大多数情况下TMLR只作为CABG或MIDCAB的附加手术，亦用于治疗有较多高危因素的晚期冠心病心绞痛病人。其缓解心绞痛、提高心功能的疗效已为越来越多的病例所证实，手术具有创伤小、时间短、平安性高，尤其是不用体外循环的优越性。对冠状动脉纤细或弥漫性病变不适宜作经皮冠状动脉腔内成形术和CABG的患者提供了新的选择。最近又有PMLR问世，即通过心导管，自心腔内向心外膜方向打孔的方法。尽管如此，有关TMLR后的血流灌注生理，打孔后供血量的测定，激光孔道变化规律及四周微血管演变过程，非凡是孔道内膜开口的长期通畅性观察、尚有待进一步的探究。5结语GABG开展30年来，随着手术技术的提高，围术期监护、处理、包括辅助循环的应用，冠心病手术变得更加平安、可靠，不少学者用于治疗急性心肌梗死的病人，亦取得和常规手术相似的效果。如前文所述，CABG确实能够延长病人的长期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干、严重双支及三支病变的患者，CABG能获得最大的效益。MIDCAB和TMLR的应用，不仅减轻了病人的手术创伤，经济负担，更为某些不宜接受体外循环的重危病人提供了新的治疗手段和机会。对于TMLR，一旦完成基础及临床的大组探究工作，或许能成为冠心病治疗的一次新突破。冠心病外科治疗进展