第六章 肌筋膜触发点的诊断与治疗肌筋膜疼痛综合征是由肌筋膜触发点引起的一个临床上常见的肌肉疼痛问题。根据临床观察和科学研究的证实，肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。证明1.对MTrP的按压会再次引起和加重病人经常疼痛部位的疼痛。消除(更恰当的方法，使失活)MTrP可以缓解任何不舒服的症状.2.对不同病人的每个肌肉的MTrP进行按压可以引出相类似的牵涉痛.3.对MTrP高强度的刺激(包括深度按摩和针刺)可以抑制疼痛.4.在MTrP区域针刺微小的位点(疼痛感受器,即敏感的位点或是局部抽搐反应位点)可以减轻疼痛和牵涉痛,而且LTR可以用肌电图描记记录出.5.如果在针刺MTrP时可以引出局部抽搐反应,那麽立即消除MTrP疼痛是可以.6.所有的MTrPs都位于终板区域内,而且MTrP区域上的终板噪音比正常的肌肉组织上的更多地被记录到.7.电子显微镜和超声波研究提供了形态学证据即MTrP区域上(终板区域)绷紧带和挛缩的结节。MTrP已经被定义为是骨骼肌纤维绷紧的带上应激性过度的结节。潜在的MTrP（压痛，但是不是自发性疼痛）可以变成由病理病变继发的活动的MTrP（压痛和自发性疼痛）。在对病理因素进行恰当治疗后，活动的MTrP会被抑制成它的失活状态。但是，MTrP不会永久消失，它只是从一种活动的状态转变为潜在的形式。肌筋膜疼痛综合征是潜在的MTrPs在一定的病理条件下转变为活动的MTrPs而引起的疼痛现象，包括微小肌肉的慢性重复性损伤,不正确的姿势，系统性疾病,或是骨骼肌神经损伤（例如损伤，扭伤，创伤，关节炎，或是椎体椎间盘病变）。通过对肌筋膜触发点的病因学、病理解剖学和病理生理机制的认识，尽管这些认识还需要进一步探索和研究；但是，根据临床的观察和治疗研究，以及对临床治疗有效性调查，我们还是可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症常可以归类到肌筋膜疼痛触发点综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去。从大的方面讲，例如：纤维性肌痛、纤维组织炎或肌炎、肌风湿病、肌筋膜炎或肌束膜炎、骨髓病、脊神经根炎、等；其实都与肌筋膜触发点有关。从局部的角度来谈，有很多骨科和神经科有关疼痛的综合症都可以与此挂钩，例如：颈、背、胸、腰、臀、四肢的骨骼、肌肉、关节的疼痛，都与肌筋膜疼痛触发点密切相关。从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓上口综合症、肩周炎、网球肘、等（包括了眩晕、头昏、偏头痛、失眠、焦虑、上肢和胸背部牵涉痛为症状的综合症）绝大对数是因为颈部肌肉和关节周围肌的疼痛触发点形成所致；它们可以匹配：最常见的是胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌和颈夹肌、斜方肌、枕下肌的肌筋膜触发点，和背部以及肩周及肩袖的肌肉触发点形成。在腰臀和下肢的疼痛综合症中也都可以找到相应肌的触发点综合症与它们匹配，如：腰肌劳损可以是髂腰肌和多裂肌的触发点、多裂肌和腰方肌的肌筋膜触发点常与过去认为的很多骨科和神经科疼痛的综合症有关，急性腰扭伤常因为这几块肌肉在外伤后的急性肌筋膜触发点形成；而且，在临床观察中，发现急性腰扭伤时还易造成臀肌的急性肌筋膜触发点。第三腰椎横突综合症其实是腰方肌和臀中肌的肌筋膜疼痛触发点、坐骨神经疼痛综合症其实就是犁状肌和臀大肌肌筋膜疼痛触发点，而且一些被诊断为腰椎间盘突出症的患者其实也仅仅是臀小肌肌筋膜触发点，或并发小腿部一些肌肉的肌筋膜触发点疼痛。有些疼痛综合症传统观点存在片面的认识，如：膝关节痛、跟痛症和第一跖趾关节炎、等，其实都是这些关节的周围肌肌筋膜触发点形成所致，因为这些肌肉所形成的肌筋膜疼痛触发点的牵涉痛在这些位置上。股四头肌的任何一块肌的肌筋膜触发点疼痛都有很强的膝关节牵涉痛，而且所有股部骨骼肌的肌筋膜触发点都在膝关节处有不同程度、不同部位的牵涉痛；跟痛症的跟部疼痛是墌方肌肌筋膜触发点的强烈牵涉痛；第一跖趾关节炎的疼痛是踇屈短肌和踇屈展肌肌筋膜触发点的牵涉痛；等等。对肌筋膜触发点的基础认识和临床观察和治疗的研究，以及大量的临床实例，使许多过去需要做手术的病症，只需要通过非手术的维创疗法就可以得到缓解和治愈，其实是病患者的福音，但是还决定于一个医师以什么态度和什么样思维方式去认识和对待事实、技术发展和病人需求。从辩证唯物主义哲学的观点来看，临床医学家首先发现了痛性结节和肌肉束状痉挛（紧张带）这个事实，也就是说很多与运动系统疼痛有关的疾病或综合征均有这个痛性结节和紧张带，以及一系列与疼痛伴随的不同表现和体征；然后，通过摸索和尝试不同方式后，发现某一治疗可以更好地解除和除去这个痛性结节和松弛紧张带，同时可以缓解疼痛和消除了与这个疼痛伴随的症状和体征。接下来，才有对这个疼痛的发病机理、诊断和治疗机理的理论研究，其目的也是为了更好的诊断和治疗。因此，成功地治疗肌筋膜触发点（MTrP）疼痛首先重要的一点是找出所有引起疼痛的MTrPs。然后用现今常用的其中一个方法去除它们。然后采用必要辅助治疗方式来阻止MTrPs复活。所以，能否有效的治疗肌筋膜触发点的疼痛，明确地诊断是否是肌筋膜触发点综合症和准确地找到关键的触发点位置是有效的治疗触发点疼痛的关键点。而且，对肌筋膜触发点综合症的治疗开始地越早越好，最好在疼痛迁延改变之前进行，尤其在脊髓神经系统（感觉中枢）部位还没有被过度致敏。 前一章我们讲述了什么叫肌筋膜触发点，也对触发点的复合体有了深刻的认识，以及触发点的病因学和病理有了一定了解，接下来要了解是对肌筋膜触发点的诊断和治疗。在这个方面，最主要是怎样去找到受累肌的肌筋膜触发点。对产生疼痛的MTrPs的系统性研究表明，辨别出所有的活动的MTrPs是十分必要的，因为即使忽略了其中一个，疼痛的持续性活化也是不可避免的。因此，确定MTrPs的位置不仅要在主要受影响的肌肉上找，而且要注意它的协同肌和拮抗肌（可能有次生的MTrPs）的触发点。再者，要对主要的和次生的MTrPs疼痛牵移区域上出现的MTrPs卫星进行研究。有时还要注意中央触发点和在肌肉附着处的附着触发点的关系，将这个肌筋膜触发点的复合体同时处理。所以，每一个想要参与肌筋膜触发点疼痛综合症治疗的医师们必须全面了解肌筋膜触发点有什么样的临床特点、实际触发点诊断依据和主要治疗方法以及治疗要点，下面分别介绍。1、肌筋膜触发点的临床特点疼痛是肌筋膜触发点的主要症状，但是这种疼痛只来源于骨骼肌，无论在骨骼肌肌腹，还是在肌肉的两端附着点处；而那些其它组织的触发点不属于肌筋膜触发点。这种疼痛与其它的疼痛不一样，除了局部的疼痛外，还伴有一系列的其它综合征，如：牵涉痛、局部肌肉颤搐、局部易疲劳，重者有睡眠障碍、自主神经症状、全身易疲倦、焦虑。而且，MRI和B超下有肌束增厚的影像，和肌电图检测可见触发点处有自发电位。对这些症状和体征的认识和理解有助于准确的诊断和治疗。11 疼痛和牵涉痛大多数情况下在发生肌筋膜触发点前，患者多多少少都会有躯体某部肌肉的创伤、急性过牵、过份劳累、超用疲劳、受凉、反复感冒性肌痛，等病史。但是，人们对自己身体上的疼痛总是通过忍受方式来处理，只要他们能够还能够忍受，他们就会以忍受的方式来延迟去治疗。这样，大多数肌筋膜触发点都变为慢性和图1. 大脑半球的内侧面示意图。涉及到许多骨骼肌，变得需要更花费脑力的诊断和更多花费时间的治疗。触发点疼痛的特征是有明显的牵涉痛，一旦受到创伤、急性过牵、过份劳累、超用疲劳、受凉、反复感冒性肌痛对一个疼痛触发点直接刺激时，常常可以发现在其它的某一个有一个随之刺激而引发的疼痛；但是，其它组织的疾病，像不同部位的疾病，也可以间接地刺激肌筋膜触发点，但只会引起疼痛触发点的局部疼痛（图1）。大量的临床观察发现一块肌肉有多个不同位置肌筋膜触发点，基础研究发现这些触发点就在肌肉的运动终板位置，此处不但有运动神经元的末梢，而且其周围还有丰富的感觉受体。另外，不同位置的触发点都有它们自已特征性的牵涉痛部位。这一点帮助了临床医师利用这一特征来诊断或确定肌筋膜触发点的位置。一般来讲，骨骼肌的压痛点并非都是需要强化治疗的，只有在病人已经感到该肌有疼痛和牵涉痛出现时，病人已无法忍受是才会来看医生。此时，临床医师不但了解疼痛的位置，而且还要摸到疼痛点位置可以触到结节，被称之为活化触发点。而那些可摸到的结节并有压痛，但病人并不感觉疼痛，被认为是隐性肌筋膜触发点，这一点在第x章中已经介绍过。在隐性触发点期间或触发点被活化得早期，受累肌会表现得无力，但这种无力是一种没有肌萎缩现象的无力。只有那种在长期触发点发病未治和在那些因痛不活动的病人，才见到肌肉萎缩。一旦触发点被活化，肌筋膜触发点的疼痛是无法避免的，它不仅被感觉疼痛，而且有一种非常不舒适的感觉，大多数患者对这种不适的感觉是一种肌肉被拉紧和被什么东西吊住的感觉，久之会感到难以忍受的疼痛。除了这种感觉外，上面已经谈到不同部位的肌筋膜触发点其临床特点还不一样，其实就是指它们的牵涉痛特征。所以想要参与肌筋膜触发点治疗的临床医师必须清楚地了解这一特征的细致情况。通常，一种情况是一个原发性的疼痛触发点可触发或引发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。这个继发疼痛触发点又可触发更远处的疼痛触发点，从而造成疼痛的远距离牵涉痛。邻近触发点间又相互有联系，即，触发点与其周围相联系的结构有关联，例如，一些颈部肌肉肌筋膜触发点常可以引起颈源性的眩晕，只要对这些肌的肌筋膜触发点进行针刺就可以有效的治疗这种眩晕；有如：许多颈部肌肉触发点可以造成头昏以及脑血管供血不足。这些骨骼肌常见的是胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、斜角肌。其实，肌筋膜触发点的众多临床特点来自于各肌不同的牵涉痛，骨骼肌的每个不同位置触发点都有自己本身牵涉痛特征，这些不同肌和不同位置的触发点的牵涉痛特征基本上来自大量的临床观察和经验，而且不同个体也许还会有很多的不同变异。另一种情况是触发点的脊髓整合引起的远处牵涉痛。前一章已经谈到两个问题，一是触发点复合体，即中央触发点和两端的肌附着触发点；二是一块肌的肌筋膜触发点的发生会引起局部运动系统生物力学和神经运动控制的紊乱，以致造成其它力偶失控以致拮抗肌或协同肌产生触发点（功能单位内传播），这个触发点被称为原始触发点或原始点，有时也被成为关键触发点；这种在功能单位内传播的临床特征构成了关联触发点或关联点，也称为卫图2. 大脑半球的内侧面示意图。星触发点。一般来说，在一些较重的病例某些触发点都有一些相互关联的触发点（图2）。对这些触发点的临床认识和找出，对治疗效果提高有很大的帮助。无论是关键触发点还是卫星触发点都是活动性的触发点。每个触发点都有自己的牵涉痛位置，如果影响到下一个相近功能单位，引起了这个功能单位内肌筋膜触发点，可以使牵涉痛的范围扩大和远处扩展，形成更远距离的牵涉痛，严重影响了运动系统的功能。尽管一些病人可以告诉临床医师他们感受到的某一块肌肉疼痛触发点位置；但大多数情况下，患者并不知道他或她有肌筋膜触发点疼痛，他们只能告诉临床医师他们的牵涉痛的位置和功能失常状态。这种情况将造成临床医师的迷惑和武断，于是常造成临床的诊断失误；检查者常会误认为疾病的位置就在牵涉痛的位置，以致造成无效的错位治疗。通过大量的临床观察发现关联触发点常常被原发触发点的牵涉痛所掩盖，所以作为参与触发点疼痛治疗的临床医师在查找触发点时多加注意。因为他们都是活动的触发点，如果有对活动触发点的治疗都会影响治疗效果或需要多次治疗。表一中将显示一些临床常见的与原发（关键）触发点关联的触发点（卫星触发点）(表1)。表1. 常见的易于临床表达及认证活动触发点关键触发点卫星触发点头夹肌颞肌、半脊肌胸锁乳突肌颞肌、咀嚼肌、二腹肌上斜方肌颞肌、咀嚼肌、头夹肌、半脊肌、肩胛提肌、菱形肌 斜角肌三角肌、桡侧腕伸肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌岗上肌三角肌、桡侧腕伸肌岗下肌肱二头肌胸小肌桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、第一背侧骨间肌背阔肌肱三头肌、尺侧腕屈肌下后剧肌肱三头肌、背阔肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌多裂肌臀肌