医学科普银屑病的治疗 发表时间：2009-04-11发表者：刘厚君 (访问人次：12315) 现代医学对银屑病的病因学和发病机制进行了多方面的研究发，发现银屑病的发生与遗传、感染、代谢障碍、免疫功能紊乱等均有关系，也发现环境、季节等自然因素对其发病也有影响，分子生物学的研究又发现银屑病表皮的增生受多种基因的控制。但由于对这种多基因性皮肤病的发病机制还缺乏确切的认识，但目前还没有针对病因和发病机制进行治疗的满意的疗法。治疗的首要目的是在一定时间内清除皮肤损害，称为缓解治疗。少数情况下银屑病皮疹能在无明显原因的情况下消失（称为自发缓解），但通常银屑病需要治疗，尤其是对于严重的银屑病患者。治疗目的是缓解银屑病的症状，如皮肤炎症、红肿、剥脱、骚痒等。有时候经过一段时间后某种治疗因耐药会失去作用，在这种情况下需要用其它治疗方法替换。银屑病的治疗方法很多，虽然至今还没有任何一种治疗能称为绝对有效，但某些治疗对大多数人是有效的。武汉协和医院皮肤性病科刘厚君一.银屑病的治疗原则治疗原则1. 在给银屑病人开始治疗前，要向病人说明下述几个问题：(1).本病不会传染他人，这是多年来观察所得的结论；(2).本病一般不会损害整体健康，也不会损害别的器官，但有时关节会发生轻度炎症；(3).任何治疗都不能根除本病，但确实是有少则几个月多则几年的缓解；(4).通过治疗皮损可望全部消失，有的留有及少数鳞屑性皮损，只要不影响美容，可不必介意；(5).有时部分或全部皮损可以自然消退；(6).盲目追求“根治”是不明智的。 2.解除患者的思想顾虑，消除精神创伤，避免各种诱发因素，防止外来损伤和滥用药物。3急性期间一般不宜饮酒及进食有刺激性的辛辣食物，局部不用刺激性的药物4追寻和检查本病发生或加重前有否急性或慢性感染灶，治疗或消除感染灶有时有效。 5.在静止期与退行期，可外用较高浓度的有效制剂，但亦应由低浓度开始使用，使其既有疗效而又少刺激性，浓度的增高也应是渐进的，并应随时注意有无刺激现象发生。用药时先在小范围试用，在皮肤能耐受时才能增加浓度。 6.在治疗中宁可少用或不用皮质类固醇激素、抗肿瘤药、免疫抑制剂或带有毒性和易于制敏的药物。 7.治疗方法要根据部位、严重性、持续时间、既往治疗及患者的年龄而定。二.外用药物在一般情况下，小面积银屑病局部用药就能充分控制皮损发展，外用药单独应用，亦可联合应用，但也要注意经皮吸收的药物在大范围和大剂量的使用时也能产生严重的副作用，常用的有下列几类。1.焦油制剂：由于焦油有污染特性和特殊气味而妨碍这些药物的有效应用，目前常用的有煤焦油，糠溜油，松溜油和里豆溜油等，浓度一般为2%-5%。目前从煤 焦油中一些无色无臭提出物配制成凝胶应用于临床，颇受患者欢迎，其优点是不污染衣服，不影响美观，且不易引起毛囊炎，目前在临床应用的泽它洗剂就是这类制剂，对头部银屑病的疗效较好。2. 皮质类固醇类：外用皮质类固醇制剂治疗银屑病，其疗效是肯定的，作用机理是皮质激素有抗炎及抑制表皮DNA合成。可外涂或加封包，或加于焦油类药物内，效果较好,可治疗顽固性银屑病。封包适用于小面积性质顽固慢性皮损，但须注意可发生浸渍、毛囊炎和感染，因此以间断应用（适合于晚间）较为适宜。对慢性限局性皮损亦可用醋酸强的松龙加等量1普鲁卡因溶液作皮损内或皮损下封闭。但不宜大面积使用，大量类固醇制剂可经皮吸收引起全身影响或反跳，应予注意。尽量避免含氟激素和长期使用，因长期使用易导致皮肤萎缩，毛细管扩张，痤疮，多毛症和色素沉着等现象。近来，一种新的糖皮质激素即糠酸莫米松霜用于治疗银屑病取得满意的效果，该药临床及血管收缩试验证明其疗效相当於中高效外用皮质激素制剂，但系统及局部不良反应类似于低效糖皮质激素，是一种较理想的治疗寻常性银屑病的外用激素类药物，被称为软性激素。 3.蒽林：又名地蒽酚，1916年用于银屑病治疗，它的作用机理是(1) Swanbeck等证实其能抑制DNA的合成，马圣清等证实惠林对表皮细胞的DNA复制及分裂指数有明显的抑制作用；(2)继发抑制乌氨酸脱浚酶，经其治疗后，使银屑病患者表皮中聚胺水平恢复正常；(3)抑制葡萄糖 6 磷酸脱氢酶及脂氧合酶；(4)使cGMPcAMP比值升高，从而调节表皮细胞分裂；(5)抑制钙调素；(6)抑制中性粒细胞功能及免疫抑制作用。 根据蒽林对银屑病和正常皮肤的透皮速率不同， Runne通过同体分侧对照观察短时间(1020分钟)涂高浓度(13) 蒽林软膏的效果比24小时涂01 02软膏好，皮损消退时间比后者提高68天。 蒽林可与皮质激素合用。 Lidbrint等在用蒽林UVB疗法的同时，第一周每天外用氯倍他素次，第二周隔日1次，第三周每3天1次，第四周1次，26例中18例临床痊愈，其平均消退时间为25周，显著少于对照组。4. 水杨酸制剂：它是一种角质剥脱剂，有助于消除鳞屑。可配成霜剂或软膏，浓度为3%-5%，进行期银屑病选用3%浓度，静止期银屑病选用5%浓度。 5.维A酸（retinoids）：目前临床应用的迪维霜，维特明霜等，它们均是13-全反式维A酸霜，在治疗肥厚浸润性银屑病皮损有一定疗效，临床经验表明，维A酸霜与皮质类固醇制剂联合应用效果更好。他扎罗汀（Tazarotene）：为第三代外用维A酸药物，主要通过抑制增生，促进表皮正常分化及抗炎的环节治疗银屑病。外用他扎罗汀有较好的药代动力学特点，避免了系统用药的诸多不良反应。现有的临床试验表明他扎罗汀的疗效类似于皮质类固醇及卡泊三醇，用后缓解期长，与皮质激素及光疗合用可提高疗效，减少皮质激素的致皮肤萎缩作用，减少光疗的使用剂量。外用的主要不良反应是皮肤刺激及光敏现象。6. 维生素D衍生物：这类药物具有抑制表皮增生，促进正常角化及抑制炎症过程的作用。主要用于慢性斑块型银屑病。0.05的卡泊三醇（Calcipotriol）有软膏、霜剂及溶液，后者多用于头皮银屑病，临床研究表明卡泊三醇临床有效率较高，但起效略慢，平均68周才有明显疗效，主要不良反应是局部皮肤刺激，用于面及间擦部位更易发生。他卡西醇（Tacalcitol）外用刺激的不良反应少，安全性高。近来问世的马沙骨化醇（Maxacalcitol）正在临床试验中。维生素D衍生物与皮质类固醇或光疗合并使用可以提高疗效，减少刺激的不良反应，减少光疗的剂量。适用于斑块型银屑病，每日外用2次，目前国际上通行的用法为与皮质类固醇软膏早晚交替使用。大约10-15%的患者对皮肤有刺激反应，故不宜外用脸部。7. 免疫抑制剂他克莫司：该药除可系统应用外，还可外用，避免了系统应用带来的一些不良反应。Remitz等用0.3他克莫司霜治疗了16例慢性斑块型银屑病患者，采用自身盲法安慰剂对照，外用每23天封包一次，疗程2周，结果显示他克莫司霜的疗效明显优于对照组。也有研究认为该药治疗银屑病的疗效与皮质类固醇及卡泊三醇相近，并可用于面部，没有产生红斑及色素沉着等不良反应。 匹美克莫司：该药系统应用治疗银屑病取得了满意的疗效。外用安全性高，不引起皮肤萎缩、无明显刺激等不良反应，可用于面部及皮肤皱褶部位，也适用于儿童。但该药分子量大，局部应用皮损需去鳞屑或封包处理，可提高疗效。 8.喜树碱：治疗银屑病的作用可能抑制皮损中分裂较快的上皮细胞的有丝分裂，使棘层细胞增殖减慢和角化不全消失。综合国内局部外用资料共226例，其中临床痊愈79例(占3496)，显效64例(占2832)，有效44例(占1947)，无效39例(占1725)。13以上病例临床痊愈。局部外用时未见全身不适。但有用药部位疼痛、皮炎、色素沉着等。9.辣椒辣素（Capsaicin）为天然的植物碱，辣椒辣素可以抑制P物质参与的炎性过程。Ellis等进行了大样本的临床观察，共治疗了197例伴有瘙痒的银屑病患者，并与赋形剂进行了双盲对照，结果显示治疗组有82的患者皮损消退或显效，而对照组则仅有33的患者达到这一效果，二组间有高度显著差别。该药外用主要的不良反应是皮肤刺激。 10.适今可skin-cap,Pyrithione Zinc Aerosol,吡硫翁锌气雾剂:能有效抑制表皮角脘细胞的增殖，恢复表皮细胞的更新周期，并能抑制皮脂过度分泌，对多种细菌及真菌有明显抑制作用，可减轻皮损处的炎症反应，缓解皮损处的瘙痒和疼痛。适今可skin-cap对银屑病有很好的疗效，同时有起效快，使用方便，无不良反应等优点。由于不含皮质类固醇激素，避免了血管改变、皮肤萎缩等副作用。 三.内用治疗 1.维A酸：维生素A的衍生物，近年来广泛用于治疗银屑病。维A酸有抗角化和抗肿瘤作用。第二代维A酸（阿维A酯）对各型银屑病都有效。口服常规剂量每日每公斤体重1mg，但治疗不同类型的银屑病，应采用不同的剂量，而且其个体差异较大，剂量也需要个体化，才能取得最大的临床治疗效果，同时不良反应最小。开始治疗：开始阿维A治疗应为每天25或30mg，作为一个单独剂量与主餐一起服用。如果经过4周治疗效果不满意，又没有毒性反应，每天最大剂量可以逐渐增加至每天75mg，如果需要把副作用减至最小，此剂量还可减少。维持治疗：治疗开始有效后，可给予每天25mg至50mg的维持剂量。维持剂量应以临床效果和耐受性作为根据。一些病例，增加剂量至最大每天75mg，可能是必要的。一般来说，当皮损已充分消退，治疗应该停止。复发可按开始治疗的方法再治疗。其主要不良反应有口干，头痛，眩晕，恶心，致畸作用。2.抗生素：根据报导6%的银屑病是由感染引发，主要是上呼吸道键球菌感染，扁桃腺炎等，儿童点滴型银屑病尤为如此，故在合并有咽炎、扁桃腺炎时，可以配合抗生素治疗。3.皮质类固醇激素 寻常型银屑病不主张内用，因为皮质类固醇激素内用治疗虽能获得短期效果，但一旦停药，可出现反跳现象或引起脓疱型或红皮病型。另外，长期应用其副作用也较明显。一般仅用于有很大痛苦和对其他治疗无效的患者，如红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病。4.维生素类 维生素是机体维持正常代谢和功能所必须的一类低分子有机化合物。银屑病可用维生素A、C、D和E 等进行治疗。 (!).维生素A：可改善银屑病的角化过度，维持上皮细胞正常更替。可维持上皮细胞的正常发育，但剂量宜大。每日可用30万u60万u，分两次肌内注射。 (2).维生素C：维生素C参与肾上腺素合成，肾上腺素激活环化酶，使cAMP生成增加，同时它海能影响氨基酸代谢和某些酶的作用，有很强的纤维蛋白溶解作用，对抗花生四烯酸引起的血小板聚集作用，使血液黏稠度改善，并可抑制磷酸二酯酶的活性。大剂量维生素C静脉点滴，每日3-5g 于5%-10%的葡萄糖液中静脉滴注，20天为1疗程。均有显著疗效。当大剂量的维生素C静脉滴注时，对急性的早期皮损有作用。对急性初发、皮损广泛的点滴状银屑病患者其疗效较为满意。 (3).维生素D：主要作用是调节钙对关节病型银屑病较为合适。维生素D有两种：D2和 D3。维生素D2即骨化醇，开始剂量为一日5万U，一周内增加到10万U，以后维持此剂量。大剂量久服可以引起高血钙，食欲不振等肾功能不良者慎用。维生素D3也可以治疗银屑病，国外报道每日口服1g维生素D3大部分病人取得疗效。实验提示维生素D3对银屑病的治疗作用是在S期和G2期阻断细胞周期二抑制表皮细胞增生。 (4). 维生素E：又名生育酚，具有抗氧化作用。大剂量维生素E能促进，毛细血管和小血管增生，改善微循环。常用剂量为20 mg，每日三次。 5.抗肿瘤药物 抗肿瘤药物治疗银屑病以前应用较多，因近期效果较好，其作用机制是抑制DNA合成和表皮细胞