附件一医师定期考核表（一般程序）考核年度:姓名性另U出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况#完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口考核意见合格口不合格口完成政府指令性工作情况工作成执业机构评定意见：绩评疋合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见:同意口不同意职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意业 务 水 平 测 评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格口不合格口考核机构盖章年 月曰考核结论考核结果合格口不合格口考核机构盖章年 月曰备注注：1在选定的内打“V”2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的 记入备注栏。附件二医师定期考核表（简易程序）考核年度:姓名性别出生年月年 月相学历毕业学校片工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况记录发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年 月曰执业机构评定意见：同意口不同意执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意完成工作数量合格口不合格口工完成工作质量作合格口不合格口绩完成政府指令性工作情况疋执业机构评定意见:合格口不合格口考核.、八 意见合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意个人述职本人签名：年 月曰执业机构评定意见：同意口不同意执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意考核结果考核结论合格口不合格口考核机构盖章年 月曰备注注：1.在选定的内打“V”。2.考核不合格原因、对考核结果提岀复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件三巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人:传真:联系电话:序姓名性注册年度医师执业证书编号类专业考核结果号别别工作成绩职业道德注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份附件四巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期:姓名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情况（合格填2、不合格填0）考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平医师定期考核机构（公章）：制表日期：年 月曰注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报#附件五巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表 医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年 月 日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号执行简易程序条件注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。请将电子表格一并上报#