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第三章 病例分析支气管哮喘 概念 哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病,由多种细胞和细胞组分参与(如嗜酸性 粒细胞,肥大细胞,T淋巴细胞,气道上皮细胞等)。这种气道炎症导致气道高反应性和广 泛、易变的可逆性气流受限,表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。Norfrial bronchioleAsthrradc bronchiole临床表现 典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息,大多数有季节性,日轻夜重(下半夜和凌晨 多发) ,常与吸入外源性变应原有关;急性发作时,两肺闻及弥漫性哮鸣音,以呼气期为主;可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。(后者称为咳嗽变异性哮喘)运动诱发的哮喘可以通过运动前热身,运动后缓慢停止来预防。实验室和辅助检查(1)血常规:可有嗜酸性粒细胞增高。(如并发感染可有白细胞增高,中性粒为主)(2)痰液检查:涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞,也可见尖棱结晶,粘液栓和 透明的哮喘珠。(3)呼吸功能检查:(哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降)FEVf FEVy、PEF (峰值呼气流速)均减少。11(4)实验室检查:血清IgE有助于诊断。(5)胸部 X 线检查:发作时两肺透亮度增加,呈过度通气状态;缓解期多无明显异常(6)动脉血气分析:轻度哮喘发作,PO和PCO正常或轻度下降;中度哮喘发作,PO2 2 2 下降而PCO2正常;重度哮喘发作,PO2明显下降而PCO2超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或) 代谢性酸中毒。诊断依据典型哮喘的诊断:具有反复发作性喘息,与季节相关,日轻夜重,多与接触变应原有关。 发作时两肺满布哮鸣音,呼气相为主,伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。 缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。不典型哮喘的诊断:咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重 和季节性加重的特点;常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。下列肺功能试验至少一项阳性,并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断: 支气管激发试验或运动试验主要用于判断气道反应性。 支气管舒张试验给予B2受体激动剂吸入后,一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%,且FEV增加值200ml。 峰值呼气流速(PEF)昼夜波动率$20%。实验性治疗有效亦支持。鉴别诊断1. 心源性哮喘:常见于急性左心衰竭,多有高血压,冠心病,风心病等基础心脏病史, 表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音,左心扩大,心率增 快,心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大,肺淤血征。如一时难以鉴别,可注射氨茶碱 缓解症状后作进一步检查,忌用肾上腺素和吗啡,以免发生危险。2. C0PD :多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现,部分 患者可合并喘息,并有间断加重,可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。3. 支气管肺癌:中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣,但症状进行性加重,常 无诱因,可有血痰,痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。4. 嗜酸性粒细胞肺浸润症:致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等,大多有接触史, 症状较轻,病人常有发热,胸部X线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片状浸润影,可自 行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。进一步检查1. 肺功能检查2. 血气分析3. 皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查治疗原则1. 慢性持续期的治疗:脱离过敏原,根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和(或)吸入皮质激素,对疾病进行连续监测。2急性发作期治疗:氧疗与辅助通气;B受体激动剂;氨茶碱;抗胆碱药;糖皮质激素(中度哮喘可口服,重度哮喘发作时应足量,短程,静脉应用);重度哮喘发作时应注意 补液,纠正酸中毒,纠正电解质紊乱,抗生素治疗,及时处理并发症。【例题】病例摘要:男性, 35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8C。口服“感冒药” 后发热症状明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5 年,经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体:T 36.2C,P 80次/分,R 24次/分,BP 120 / 80mmHg,意识清楚,口唇无发 绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。 腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。辅助检查:血常规:WBC7.6X109/L,N75%, L 12%, E10% (正常值 0.55%),Hb 135g/L,PLT234X 109 /L。胸片未见明显异常。分析步骤:(一)初步诊断及诊断依据初步诊断:支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎诊断依据:支气管哮喘1. 中青年男性,急性病程。2. 患者咳嗽、喘息,喘息以夜间为著,对刺激性气体或冷空气敏感。2 周前咽痛,咳嗽, 发热。3. 既往“过敏性鼻炎”5 年。4. 查体示双肺可闻及哮鸣音。5. 血嗜酸性粒细胞明显升高。(二)鉴别诊断1. 急性支气管炎:可有发热、咳嗽,偶可出现喘息。常常由病毒感染引起,病情常常呈 自限性。但一般无明显的昼轻夜重,无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一 般不高。2. COPD:可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、 咳痰为主要表现,胸片可有肺气肿表现。患者青年男性,无吸烟史,无慢性咳嗽,咳痰病史, 考虑可能性小。3. 急性左心衰竭:可有呼吸困难、喘息,肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大,肺淤血等表现。4. 嗜酸性粒细胞肺浸润症:病人可有发热,喘息,血嗜酸性粒细胞升高,但多有明确接 触史,病情较轻,胸片可见多发淡薄斑片影,患者缺乏接触史,胸片亦不符,考虑可能性小, 必要时肺活检以进一步除外。(三)进一步检查1. 肺功能(支气管激发试验或舒张试验)。2. 血气分析。3. ECG。4.IgE。5. 过敏原皮试。(四)治疗原则1联合使用支气管舒张剂(B2受体激动剂,茶碱,抗胆碱药物)。2. 吸入糖皮质激素。3. 抗感染治疗。4. 病情监测和健康教育。
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