临床诊疗指南口腔修复学分册名目第一节牙体缺损1其次节牙列缺损8第三节牙列缺失12第四节颌面缺损的修复16第五节牙周炎牙周夹板治疗23第六节颞下颌关节紊乱病27第一节 牙体缺损【概述】牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形 的损害或特别，它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。因而经常对咀嚼、发育、面容、牙髓、牙周组织甚至对全身安康等产生不良影响。一般状况下，牙体缺损多承受充填治疗方法，但假设在牙体缺损范围大，缺损程度严峻、残留牙体组织或充填后抗力形、固位形差或受到充填材料性能限制的状况下，单纯用充填治疗不能获得满足的效果时，就应承受修复治疗的方法。牙体缺损的修复是用人工制作的修复体恢复缺损牙的形态、外观和功能。用于牙体缺损修复治疗的修复体有全冠、嵌体、桩冠和CAD-CAM 修复体等。这些修复体的完成过程是：首先按设计要求将患牙预备出肯定的间隙和外形，然后制作出一个与预备后的患牙外表完全密合的修复 体，再以粘固剂将其粘着在预备后的牙体上，从而恢复患牙正常的解剖外形、咬合、邻接关系和功能。因此，一个良好的修复体不单纯是一件牙体缺损局部的人工替代物，同时也应是一个治疗装置，能起到阻挡牙体病变进一步进展、恢复正常生理功能、预防牙体、牙周支持组织病变的发生、保证口颌系统安康和各部协调等作用。【临床表现】1. 缺损可消灭牙髓刺激病症甚至消灭牙髄炎症、坏死及尖周病变。102. 破坏正常邻接关系，影响正常的咬合关系。3. 大范围及严峻的牙体牙合面缺损不但影响到咀嚼效率，还会形成偏侧咀嚼习惯，严峻者会影响垂直距离及消灭口颌系统的功能紊乱。4. 牙列残冠残根会降低垂直距离，影响患者的面容及心理状态。5. 残冠残根常成为病灶而影响全身安康。【诊断要点】1. 牙冠的形态特别因龋病、外伤、磨损、楔形缺损、酸蚀及发育畸形造成的牙体解剖外形的特别。如残冠、残根，前牙切角、后牙牙尖折断，牙冠、牙根折裂，过小牙，锥形牙及楔形缺损等。2. 牙冠的颜色特别因死髓所致牙冠灰暗变色，因氟斑牙症、四环素牙、釉质发育不全引起的牙冠颜色、色调、透亮度的特别。3. 牙冠的质地特别因牙釉质发育不良，如珠光牙、釉质发育不全造成的牙釉质、牙本质硬度下降，或因外伤引起的斜折、纵折或隐裂等。4. 牙体解剖外形的特别可能消灭病症或可能发生继发性损害者，无法单靠牙体充填完成满足的治疗，或已做了牙体大面积充填而抗力形差者。X 线片可见牙体组织有较大面积的透射区，或咬合检査消灭低牙合，或牙体探查有明显的牙体硬组织软化，或牙冠颜色特别影响患者的美观。【治疗原则及方案】1. 正确地恢复形态与功能（1） 轴面形态1) 维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系。2) 保证食物正常排溢及食物流对牙龈的生理刺激作用。3) 利于修复体的自洁。（2） 邻接关系牙冠修复体邻面与邻牙严密接触，防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散牙合力，同时有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动。（3） 外展隙和邻间隙：准确地把握。（4） 牙合面与咬合关系：正确地恢复。2. 患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织（1） 去除病变组织，阻挡病变进展。（2） 消退轴壁倒凹，获得良好的就位道。（3） 开拓修复体所占空间，保证修复体肯定的强度、厚度和美观。（4） 牙体预备成肯定的形态，供给良好的固位形和抗力形。（5） 磨改正长牙或错位患牙，为修复体牙合恢复和戴入道制造有利条件，以建立和谐的咬合关系和外观。（6） 磨改特别对牙合牙、邻牙，预防牙合紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。（7） 预防性扩展，以便自洁和防止继发龋。应保证修复体 牙合面掩盖牙体的点隙裂沟，邻面扩展到自洁区。3. 修复体应保证组织安康（1） 修复体的设计应有利于口腔组织安康。（2） 牙体预备应有利于牙髓组织安康。（3） 修复体应有利于牙龈组织的安康。1) 修复体龈边缘的位置恰当。2) 修复体龈缘的外形和密合性。3) 修复体龈边缘处的牙体预备形式正确。4. 修复体应符合抗力形与固位形的要求（1） 抗力形1) 增加患牙基牙抗力的措施： 修复体类型的设计应考虑到患牙组织构造和缺损状况，避开牙体预备后形成薄壁弱尖。 牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡。 牙体缺损大者，应承受关心增加措施。2) 增加修复体抗力的措施： 保证修复体适当的体积和厚度。 合理恢复修复体的外形。 依据患牙条件和设计要求，选择理化性能优良的修复材料。 保证修复制作质量。 把握牙合面形态及牙合力方向，避开牙合力集中。（2） 固位形1) 依据牙体修复固位需要选择适宜的固位形。2) 围绕固位形的利用，有正确的牙合龈高度，轴壁平行度，与牙体密合。3) 钉洞固位形，其深度、直径、位置及方向应正确。4) 沟固位形，深度、长度、方向及外形准确。5) 洞固位形，深度、洞壁、洞外形合理，鸠尾固位形、洞缘斜面及预防性保护处理得当。5. 牙体缺损修复前的口腔检査及预备（1） 牙体缺损修复前应迸行标准、周密细致的口腔颌面系统的检查。（2） 完善的、系统的牙体、牙髓治疗或错牙合畸形的矫治。（3） 对一些患者，修复前应针对全身疾病作必要的支持性治疗和心理学评价。（4） 全部口腔修复的技术操作均应严格遵守各项技术操作常规，留意牙科手机及各种常用器材的清洗、消毒，防止穿插感染。6. 选用以下修复治疗方案时除符合上述原则外，还应明确：（1） 嵌体1) 正确选择各类嵌体，准确预备洞形。2) 恢复患牙的正确解剖外形，设计合理。3) 建立良好的咬合及邻接关系。4) 外表光滑，粘结良好。（2） 金属全冠1) 选择生物学性能良好的金合金作修复材料，可适当削减牙体切割量。2) 全冠的边缘设计有利于增加全冠的固位和美观。3) 牙合面设计有利于减小侧向力，增加机械便利。4) 牙冠严峻缺损者应考虑以桩、钉加固，必要时承受钉核加强固位。5) 患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的把握。6) 铸造全冠固位力差、牙合力大者，宜用髙强度的树脂类粘结剂。7) 依据患牙位置、方向及邻牙状况设计就位道。（3） 金属烤瓷全冠金属烤瓷全冠也称烤瓷熔附金属全冠，是一种由低熔烤瓷真空条件下熔附到铸造金属基底冠上的金-瓷复合构造的修复体。1) 金-瓷结合部设计合理：连接线的位置、金-瓷结合线的外形、金- 瓷连接处的瓷层厚度及外形均应符合强度、美观要求。2) 应尽量保持牙体活髓，特别状况下如牙体移位，过小牙等等 为了固位、美观的需要，如不得已时可考虑牙髓失活、根管治疗后再修复。3) 金属基底冠的设计，应具有肯定厚度和强度，且为瓷层供给适当空间，而且可供给足够的固位。4) 金属基底外表形态，应无锋利棱角、锐边，各轴面呈流线型，以免消灭应力集中。5) 冠的边缘与牙体颈部肩台密合，连续光滑，粘固面清洁。6) 冠的颜色、色调、透亮度与自然牙根本和谐。（4） 瓷全冠1) 严格把握适应证。2) 设计合理，牙体预备时，各个部位预备量准确，确保全瓷材料的强度和美观。3) 留意保护活髄牙，防止造成牙髓炎，必要时事先对牙髄失活，待牙髓治疗后再进展瓷全冠修复。4) 选用色调适宜的粘结剂，保证瓷全冠的色泽美观自然。5) 瓷全冠制备过程中，留意防止瓷层的机械损伤；粘固后，嘱患者不得啃咬硬物，防止瓷裂。（5） 树脂全冠这种修复体有两大类，即修复用和临时修复用修复体。直接用于冠桥修复的临时冠可依据需要有以下几类：预成树脂冠，个别制作树脂冠又分为热凝丙烯酸树脂冠，光固化树脂冠， 预成树脂牙面自凝树脂冠，自凝树脂冠，直接成形树脂冠等多种形式。树脂冠应符合以下要求：1) 冠的形态正确，咬合、邻接好，冠边缘不压迫、刺激龈缘。2) 尽量削减树脂内残留单体，预防龈缘炎。3) 冠与牙体密合。4) 颜色与自然牙列和谐。5) 外表光滑。（6） 桩核冠桩核冠是在残根、残冠上利用根管内或残冠上制作的核构造固位的全冠修复体。它有铸造桩核冠、纤维桩树脂核冠等几种主要形式。1) 修复前患牙根管已经过完善的治疗。2) 桩核的固位形态、桩的长度、直径设计合理，有足够的固位。3) 冠修复体与桩核有良好的结合力。4) 冠修复体的形态、咬合、邻接、边缘适宜，色泽自然。其次节 牙列缺损【概述】牙列缺损是指在上下颌牙列内的不同部位有不同数目的自然牙 缺失，牙列内同时有不同数目的自然牙存在。牙列缺损的常规修复方法主要有可摘局部义齿和固定义齿。常规可摘局部义齿由人工牙，树脂基托，铸造金属卡环，铸造金属牙合支托和大小连接体组成。固定义齿由固位体、桥体和连接体组成。两者都是适应范围广，应用最广泛的修复设计形式。【临床表现】1. 咀嚼功能降低。2. 缺牙影响美观和发音等功能。3. 可能导致余留牙的倾斜，移位，对颌牙伸长，咬合创伤，甚至牙松动等。4. 剩余牙邻接关系的破坏导致食物嵌塞。5. 局部牙周组织废用性萎缩或其他牙周疾患。6. 可能导致颞颌关节疾患。7. 余留牙移位可能导致正中牙合位和侧向牙合位的转变。【诊断要点】1. 缺失牙状况（1） 缺失牙的数目：牙列中一个牙或数个牙缺失，单颌至少存留一个牙。（2） 缺牙位置：可在上颌、下颌或上下颌联合缺牙，缺牙区可位于牙列的前、中后部。（3） 牙合龈距离：牙合龈距表现为过大、正常或偏小。2. 剩余牙槽嵴状况 检査拔牙创或创伤愈合好，牙槽嵴形态根本正常，无骨尖、残根、残片及增生物，无其他黏膜疾患。3. 基牙 基牙稳固，牙冠外形正常，无龋患及充填物悬突，无明显牙周炎症，X 线片显示未见根尖病变。4. 余留牙 余留牙冠无明显伸长、下垂及过度倾斜，无度以上松动，无不良修复体。5. 牙合关系 牙合关系根本正常，颞颌关节功能根本正常。【治疗原则及方案】1. 可摘局部义齿（1） 修复体有利于口腔硬软组织的安康。（2） 设计合理，设计的根本要求与患者口腔条件结合恰当。（3） 义齿的固位、支持和稳定性良好。（4） 义齿的就位道设计合理，患者简洁摘戴。（5） 基托边缘圆钝，厚度适中，伸展适度。磨光面高度抛光，组织面光滑，无气泡。（6） 支托、卡环高度抛光。（7） 义齿色泽、形态符合美观要求。（8） 牙合关系正确，无早接触及牙合障碍，咀嚼功能良好。2. 固定局部义齿（1） 适用于牙列中少数牙缺失，牙合力主要由桥基牙担当。（2） 修复体通过固位体粘固在基牙上，患者不能摘取。（3） 基牙有足够的支持力，良好的固位力，能够取得共同就位道。（4） 基牙的数量以牙周膜面积来打算。（5） 基牙两端的固位体固位力足够且应根本相等。（6） 固位体的固位力大小应与牙合力的大小，桥体的跨度和曲度相适应。（7） 正确恢复桥体牙合面的解剖形态，适当实行削减牙合力的措施。（8） 桥体龈端的设计有利于自洁，应高度光滑且与黏膜有良好的接触关系。（9） 正确恢复桥体颊舌面的突