肠痈诊疗方案徐闻县中医院肠痈，病名。痈疽之发肠部者。出素问厥论。肠痈可包括今之急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。是外科急腹症常见的一种疾病。本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以右下腹固定压痛，肌紧张，反跳痛为特征。一 诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。 外科正宗卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，气血凝滞而成者三也。”2.西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）.转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时后疼痛转移并局限于右下腹。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。 （4）.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 （5）.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 （6）.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）. B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断 气血淤滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 湿热蕴结证 证候：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。若湿重于热则微热，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑；若热重于湿则发热明显，腹部剧痛，拒按明显，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 热毒壅盛证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 二 中医治疗方案（一）中药汤剂治疗：1. 气血瘀滞证治法：行气祛瘀，清热解毒。方药：大黄牡丹汤大黄15g 桃仁15g 芒硝10 g冬瓜仁15 g红藤30g 丹参20g陈皮15g 枳实15g 丹皮15 g甘草5g 。2. 湿热蕴结证 治法：通腑泄热，利湿解毒。 方药：大柴胡汤。柴胡25g，白芍25g，黄芩15g，枳壳15g，木香25g，元胡15g，大黄40g，金钱草50g。3.热毒壅盛证治法：通腑排脓，养阴清热。方药：阑尾清解汤。大黄5g，芒硝 10g，丹皮15g，桃仁20，冬瓜子15g，川芎5g，当归10g，皂角刺10g,，生黄芪20,，穿山甲5g。（二）特色中药外敷治疗 无论脓已成或未成，均可用肠痈外敷散，用水或蜂蜜调成糊状，外敷右下腹。肠痈外敷散组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷各2500克，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各1000克，天花粉5000克，共研细末。用法：日一次外敷于右下腹阑尾区。 （三）特色中医针灸治疗 肠痈患者多见腹胀，腑气不通，大便难解，可选用针灸治疗，促进胃肠功能恢复。针法取足三里、合谷、阑尾穴、内关等，每日1-2次，每次20-30分钟，电针可提高疗效。灸法取足三里、气海、关元等，每次20-30分钟。三 中医治疗效果评估 (一)评价标准1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特殊不适。3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。4.无效：腹胀腹痛无明显减轻，食欲无明显改善。(二)评价方法肠痈主要以转移性右下腹痛为主，右下腹麦氏点压痛及反跳痛，部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等症。临床疗效的评价方法主要以腹痛的程度、麦氏点压痛及反跳痛的程度为主要依据，食欲及腹胀程度为次要依据。相关的实验室检查和辅助检查作为参考。四 中医治疗难点（一）中医治疗难点：我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。及少数腹腔炎症重，脓液多的患者术后3月至1年内出现肠粘连症状。（二）应对措施：加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。术中预防应用防粘连液。