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应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术操作流程器材: 中心静脉导管穿刺包 (包括 5ml 针管 1 只, 中心静脉穿刺针 1 只, 导丝 1 根, 扩张器 1 个,中心静脉穿刺软管1 根,橡胶手套1 付) 1 个,延长管1 根,水封瓶1 个,橡胶手套1 付, 10%利多卡因 1 只, 500ml 生理盐水 1 瓶操作人员:操作者 1 名,助手 2 名图示: 、操作步骤:1. 操作者、助手1 带无菌口罩,帽子。2. 操作者根据胸片或胸部CT ,体格检查选择穿刺部位。3. 助手 1 行穿刺部位局部消毒,铺洞巾。4. 操作者持 5ml 针管从助手2 处抽取 10%利多卡因,并行局麻,同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度。5. 助手 1 连接穿刺针,导丝递给操作者。6. 操作者持穿刺针穿入一定深度,可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约 10cm ,退出穿刺针,使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失。退出扩张器,使穿刺软管进入胸膜腔约 10-12cm ,退出导丝并夹闭软管,操作过程中助手1 协助固定导丝及传递工作。7. 助手 2 准备水封瓶,连接延长管。8. 操作者连接延长管及穿刺软管,打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出。9. 局部固定。注意事项:1. 操作前必须进行辅助检查及体格检查。2. 操作前宜应用支气管解痉药物。3. 操作过程需严格遵守无菌操作原则。4. 操作完毕应听诊对比两侧呼吸音。经验之谈:退出导丝时夹闭软管一定要迅速,此时容易导致气体进入,形成气胸;可能的话,让病人配合吸气后闭气做呼气动作,造成胸腔内正压,减少气胸形成。个人认为:1 管径相对要粗,否则很容易堵塞的, 对后续的治疗造成很多麻烦; 2 可以剪些侧孔,引流效果会好些; 3 置管无需过深,一是影响引流效果,二是容易堵塞,三是增加感染机率。个人经验:1 疗效不错,微创,患者易于接受。我们治疗过自发性闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸(几个都是一侧肺全压缩且纵隔移位) ,也治疗过较多的液胸(血胸没试过) 。2.美观:年轻人患气胸者较多,外科手术会留下疤痕,此法则无。注意点:1.尽量用粗的中心静脉导管,我们一般用外径为2mm 的,用引流用中心静脉导管更好(网上见过,但没用过)2 .放置不宜过深,胸内 4cm合适,引流管放进水封瓶的深度不宜过深,2cm合适。3 .产生皮下气肿者较少,少量无需处理,较重的皮下气肿需用水封瓶控压性持续吸引或换用外科用粗管4 .超过 2周不闭全的气胸应查找原因,以确定需手术还是粘连。5 .连接方法多不正规,多自制水封瓶,可用 2ml 注射器连接引外科用闭式引流瓶,即付合无菌常规,引流气体也顺畅。再告诉大家一个技巧:选定好肋间隙后,不要直接穿刺,先用左手将拟穿刺处皮肤上推, 将下面皮肤拉到穿刺点上, 再麻醉、破皮、进套管针,这样的目的是置完管后原来上推移位的皮肤及软组织回位,使引流管进入胸壁的路径是斜行的,可有效避免长时间置管后引流管处漏气及皮下气肿的形成。再告诉大家一个注意事项:液气胸患者如果做了闭式胸膜活检后, 不要在活检的部位再进行置管引流, 我曾经一个病人, 液气胸, 先行胸膜闭式活检, 然后就在同一个地方作了中心静脉导管的引流, 结果造成了皮下气肿,蔓延到正个胸壁。应该是局部活检后壁胸膜破损,气体极易进入软组织形成皮下气肿。个人提出一些小的经验和见解,大家分享、点评一下:1 .置管过程中患者体位要放松,尤其是术侧胸大肌;否则术后查胸片会发现锁穿管打了个“几 ” 字形的折。个人认为不利于气胸护理,有加重气胸的可能(个人见解而已,尚无相关文献证据) 。2 .气胸置管时间不宜过长。如果是闭合性气胸,经间断抽气或闭式引流术后 23 天内气胸基本会吸收;若是交通性气胸,3 天不会明显减少,就应该行闭式引流,否则不利于肺脏复张。胸腔积液更不能置管太长时间,尤其是年老、体弱、 糖尿病的患者。 我发现过胸腔积液置管7 天后拔管,从穿孔内一直漏出胸水,加压压迫 12 小时才停止。3 .因为气胸置管时间不会过长,所以没必要缝合固定,仅用贴膜固定即可。这样可以减少患者痛苦、减少机会感染。但神志不清的患者要注意加强护理,实在不稳妥就缝上吧。4 .术前、术后及术后 3 天内,应随时复查胸片,监测病情进展。可以避免出现特殊情况,猝不及防。还有些什么话想说,暂时想不起来了,想起来再说吧!中心静脉导管引流胸腔积液应该是比较成熟的方法, 至于堵管如果处理好几个环节发生率应该是很小的。1、胸液有纤维分格时,要及时注入尿激酶,即能使胸液引流彻,又可避免堵管;2、大量胸水接引流袋外,中少量胸水一般不接引流袋,每天抽液一次,可同时注药,抽毕要用肝素液封管。这样比较方便病人。3、我们有两例脓胸的患者也用了这种细管,每次抽液后注尿激酶,也没有堵管。4、堵管后的处理:先用生理盐水通管,如果通后要及时腔内注入尿激酶;如果生理盐水通不开,可以将导引钢丝消毒后,再插入管内疏通。5、还有一种情况,B超提示仍有胸水,但抽不出来,生理盐水通管又提示管子是能畅的,这种情况多是管子在腔内的位置不合适, 可以慢慢的拔管, 边拔边用注射器抽, 多数在拔到一定位置又能抽出胸水。
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