订正和预防措施记录表编号：存在（潜在）不合格事实陈述及责任部门： 填表人： 日期： 缘由分析： 责任部门负责人： 日期： 拟实行的订正（预防）措施： 责任部门负责人： 日期： 管理者代表： 日期： 完成状况： 责任部门负责人： 日期：验证结果： 验证部门： 日期：备注：