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入院记录姓名:XXX民族:汉族出生地:北京性别:女职业:其他病史陈述者:患者女儿年龄:85岁 婚姻:已婚 入院时间:2014年12月24日主诉:现病史:患者既往史:既往高血压20年,服洛活喜1片/天治疗,平素控制于130/80mmHg;否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术,40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。系统回顾:呼吸系统 无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗,无结核病史。 循环系统 无胸闷、心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无头晕、头痛、晕厥,无少尿、下肢浮肿,无高血压病史。 消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻,无吞咽困难,无恶心呕吐,无呕血,无反酸嗳气,无便血、便秘、里急后重,无皮肤黄染。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多,无血尿及乳糜尿,无腰痛,双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统 无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻、牙龈出血,无胸骨压痛,肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化,无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统 无瘫痪,四肢无抽搐、麻痹,无间歇性跛行,无肢端疼痛;无失眠,无头痛、昏厥、意识障碍,无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。 肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形,无骨摩擦感,运动正常,关节无红、肿、热、痛、脱臼,脊柱无畸形,活动自如,无压痛、叩痛。个人史:生于北京,久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史:14岁初潮,50岁绝经。适龄结婚,育有二子一女,子女及配偶体健。家族史:否认家族遗传病史及类似疾病史。体格检查T: 36.5 P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况 发育正常,营养一般,体型中等,神志清晰,自动体位,对答切题,查体合作。 皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡,无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温,皮肤弹性良好,无多汗、干燥,无皮下结节及肿块。 淋巴结 耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。 头颅及其器官 头颅 无畸形,大小正常,毛发苍白,分布均匀,无压痛、瘢痕及包块。 眼 眉毛无脱落,无倒睫。眼睑无下垂及水肿。眼球无凸出及凹陷,眼球运动无障碍,无震颤及斜视。结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒,巩膜无黄染。角膜透明,无白斑。双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正常。 耳 耳廓无畸形、结节,外耳道无畸形、异常分泌物,乳突无压痛。粗测听力无下降。 鼻 鼻无畸形,鼻翼无扇动,未见出血及异常分泌物,鼻中隔无偏移,鼻腔无阻塞。双上颌窦、额窦及筛窦均无压痛。 口腔 无口臭及其他特殊气味。唇无苍白、紫绀、疱疹、皲裂及溃疡。全口义齿,牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线。舌质淡红、苔薄白,伸舌居中,无震颤,运动如常。颊粘膜无出血及溃疡,咽无充血,无淋巴滤泡增生,悬雍垂居中,双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。 颈部 两侧对称,无强直。颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-)。气管居中,甲状腺无肿大、结节及震颤,甲状腺上下极未闻及血管杂音。 胸部 胸廓对称,无畸形,无局限隆起或凹陷。呼吸 次/分,节律规则,呼吸平稳。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿、压痛及皮下捻发感,胸骨无压痛。(男性:乳腺无增生,无触及包块,无压痛、分泌物。)(女性:两侧乳头对称,乳头居中,皮肤平整,无红肿,未触及硬结、包块,无异常分泌物,无压痛。) 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称,不受限,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称,无增强及减弱。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间隙上,肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm 。 听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称,无增强及减弱。 心脏 视诊 心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,搏动范围直径约2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊,无增强及减弱,无抬举性;无震颤、心包摩擦感。 叩诊 心脏相对浊音界如表所示: 肋间 右侧(cm) 左侧(cm) 2.5 3 3 4 3.5 5 8.5注:左锁骨中线距前中线9cm 听诊 心率82次/分,节律规整,心音有力,P2 A2。无心音分裂、奔马律,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。桡动脉 脉率 82次/分,搏动有力,节律规则,两侧对称,无增强及减弱;无奇脉、交替脉;动脉壁弹性良好。 周围血管征 无毛细血管搏动征,无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。 腹部 视诊 平坦,两侧对称,呼吸运动不受限,无条纹、瘢痕、皮疹,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张及疝。体毛分布正常。 触诊 全腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块、液波震颤。肝脾肋下均未触及,Murphy征(-),上、中输尿管点无压痛,季肋点、肋脊点、肋腰点无压痛。耻骨上缘未触及充盈膀胱。 叩诊 呈鼓音,肝浊音界于右锁骨中线上,其上界在第5肋间,下界在右季肋下缘,肝上下径约为10cm;在右腋中线上,其上界为第7肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,其上界为第10肋间。肝区叩击痛(-),双肾区叩痛(-),移动性浊音(-)。 听诊 肠鸣音正常,约5次/分,无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。外生殖器 阴毛分布正常,外阴发育正常,无异常分泌物。 脊柱 无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。 四肢 右下肢外旋畸形70左右,左下肢未见畸形。右侧髋部外侧触痛明显。无杵状指(趾),无下肢静脉曲张,关节无红、肿、热、痛、脱臼。右下肢活动受限,左下肢活动正常。肌肉无强直、萎缩,肢体无瘫痪,肌张力及肌力正常。双下肢无浮肿。 神经反射 生理反射:角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射及跟腱反射存在,无亢进或减弱;踝阵挛、髌阵挛未引出。 病理反射 Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征(-) 脑膜刺激征 Kernig征、Brudzinski征(-),无颈强直。专科检查脊柱无明显畸形及叩压痛。右下肢外旋70畸形,右侧髋部外侧触痛明显,余查体不能配合。右下肢皮肤感觉正常,右下肢肌力45级辅助检查双髋正位X线片(我院,2014-12-24):右侧股骨粗隆间骨折(粉碎性)入院诊断:1、医师签名:XXX2014年12月24日首次病程记录一、 病历特点1、 患者陈德纯,老年女性,急性病程。2、 主因“”于2014年12月24日收入我院。3、 现病史:患者3小时前外伤、右髋着地,后出现右髋刺痛,无放射,伴右下肢活动障碍,无皮肤破损、瘀斑、血肿,无下肢麻木。遂就诊于我院急诊,行双髋正位X线片示:右侧粗隆间骨折(粉碎性)。现为进一步诊治收入我院。4、 既往高血压病史20年,最高180/70mmHg,平素服洛活喜1片/天控制于130/80mmHg;干燥综合症病史20年,10年前开始甲泼尼龙1片/天治疗,今年减量为隔天1片至今;9月前于活动后出现胸痛胸闷,7月前于我愿心内科行冠脉造影提示冠状动脉狭窄,予阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀治疗,其中阿司匹林1片/天,今日已停药,余剂量不详,现仍有活动后胸闷不适。否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术,40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。5、 体格检查:T36.5 P82次/分 R18次/分 BP150/62mmHg。心肺腹查体未见明显异常。脊柱无明显畸形及叩压痛。右下肢外旋70畸形,右侧髋部外侧触痛明显,余查体不能配合。右下肢皮肤感觉正常,右下肢肌力45级6、 辅助检查:双髋正位X线片(我院 2014-12-24):右侧股骨粗隆间骨折(粉碎性) 二、 诊断及鉴别诊断三、 检查计划:1、 血常规、血生化、凝血、感筛、血型、尿常规。2、 CXR,ECG。 四、 治疗计划常规术前准备,择期手术。医师签名:XXX2014年12月24日
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