进修人员申请表进修科目 姓 名 选送单位 四川省医学科学院四川省人民医院姓名性别年龄婚否贴照片处政治面貌籍贯文化程度健康状况工作单位医院等级职称通迅地址邮 编医务科联系电话个人手机传真号码医师执业证书编码执业地点执业类别执业范围申请进修专 业申请进修时 间主要学历起 止 时 间学 校 名 称 职 务证 明 人主要工作经历起 止 时 间工作单位名称技 术 职 称证 明 人本人政治表现本人现有业务水平外语水平选送单位意见(盖章) 年 月 日 上级审核意见 (盖章) 年 月 日入学考试成绩接受单位意见科室意见 年 月 日医务处意见 年 月 日备注说 明一、 申请进修人员必须将进修人员申请表、医师执业证书复印件一同交医务处，凡提交材料及申请表填写不全，均不与安排。二、 此表由选送单位负责填写，字迹必须清楚。三、 表内各栏必须逐项认真填写，特别是医师执业证书编码、执业地点、执业类别、执业范围及学历、工作经历更应详细清楚。四、 学历从中学以后开始填写。五、 此表系作为接收进修生的依据，不退回单位；进修期满后，另有学习鉴定寄给选送单位。六、 此表填好后必须加盖公章方能生效。