骶管阻滞的临床基础及应用【关键词】 ,骶管阻滞 骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种（另外如经L5S1间隙穿刺称为高位骶管阻滞）。Cathelein于1901年首先介绍了从骶裂孔穿入硬膜外腔的方法，用来治疗遗尿症，1909年骶管阻滞应用于产科，20世纪40年代曾广泛应用于产科分娩，以后用于外科手术，但大剂量局麻药对胎儿有影响，使之后来减少应用于产科麻醉。1 解剖11 骶骨 骶椎5节，成年后，互相融合成一块三角形的骶骨，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、两侧6面。12 腰骶关节 骶骨的底宽大，向前突出成为骶岬，上面有椭圆形的关节面，与L5椎体的下面构成腰骶关节。13 骶翼 骶骨两侧平滑，称为骶翼。14 耳状面 骶骨的两侧上部由上3个骶椎横突融合成耳廓状的粗糙面，称为耳状面。 它与髂骨相应的关节面构成骶髂关节。15 尾骨 骶骨尖部连接有融合的35块尾骨，共同构成骨盆。16 关节突 很重要。 （1）与S1及L5神经相关，可直接压迫这些神经引起疼痛；（2）L5椎椎孔多有一侧隐窝，前界为L5椎间盘及椎体，后界为骶骨关节突的内侧部（位于额状面上），L5椎间盘退化并变窄，L5椎体向后移位时，侧隐窝矢状径变小。17 骶骨前面（盆面） 由上向下凹进，中间有4条骶椎体融合痕迹，这4条横线的两端有骶前孔，每侧各4个，有骶神经前支通过。18 骶骨后面（背面） 粗糙不平，正中隆起为骶正中嵴，由S1S4的棘突融合而成，两侧各有一条断续的骶中间嵴，由各骶椎的关节突连成，其外侧有4个骶后孔，骶神经后支由此经过。骶后孔外侧有由各骶椎的横突构成的断续的骶外侧嵴。19 麻醉间隙 L5S1间隙：蛛网膜下腔阻滞、骶管阻滞可由此进入。骶尾间隙：骶裂孔、骶管裂隙，呈倒“V”或“U”形。骶管阻滞：皮肤皮下组织骶尾韧带（Cathelein膜，1层纤维膜，厚13mm）。110 骶骨角 骶裂孔两侧有L5下关节突形成两个骨性隆起，称为骶骨角，定位标志。两骶骨角底径：平均17.5mm，610mm占6.4%，1115mm占25.9%，1620mm占42.7%，20mm占25.0%。111 骶裂孔 是由于L5两侧椎弓未愈合，椎板和棘突缺损所致。文献记载：其形状可为三角形（23.0%）、尖米形（19.4%）、方形（11.3%）、长方形（11.3%）、椭圆形（20.0%）、不规则形（15.0%）或被骨片分隔或骶角不明显或几无裂孔。变异较多为骶麻穿刺造成困难。骶裂孔矢状径平均为6.3mm，如2mm，穿刺困难。骶裂孔尖的位置位于S4者居多，一般距尾骨尖端约5cm，为定位标志。112 骶管 由骶椎椎孔连接而成，是椎管的末端部分，扁平，下部开口于骶裂孔，前后借骶前、后孔与外界相通。蛛网膜下腔终止于S2，容积差异很大，平均2530ml。113 骶管腔 较腰部硬膜外腔宽广，腔内有稀疏结缔组织、脂肪，除非剂量增大，不宜向腰部或胸部扩散。S1S2神经根与L1S1附近，由硬脊膜穿出。硬脊膜囊终止于S2平面，穿刺针越过此线，有误穿蛛网膜下腔发生全脊麻的危险。骶管腹侧壁及骶管外周都有极丰富粗大的血管窦存在，穿刺置管应小心，以免引起出血和(或)局麻药不良反应。114 骶丛 为腰骶干（由L4神经下部和L5神经合成）和S1S3神经前支与S4神经前支的一半构成，可有变异。骶丛贴于骨盆后壁，在梨状肌与其筋膜之间，位于骶髂关节盆面之前，分支有坐骨神经、阴部神经、盆内脏神经等。2 体表标志骶骨角；髂后上棘；骶裂孔；尾骨尖。3 定位方法（1）骶骨角之间凹陷点；（2）尾骨尖沿中线向上5cm，凹陷，两侧骶骨角；（3）沿骶骨骶中嵴向下滑摸，凹陷点；（4）两侧髂后上棘连线中点，向下约5cm处凹陷，等边三角形（有的男性为等腰三角形）。变异多，可供参考。4 骶管穿刺术4.1 体位 侧卧位或俯卧位。（1）侧卧位时，腰背尽量向后弓曲，双膝向腹部靠拢。（2）俯卧位时，髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部。两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌肉。4.2 传统阻滞方法 摆好体位后，常规定位、消毒、铺单，穿刺时用腰椎穿刺针或硬膜外穿刺针。于骶裂孔中心做一小皮丘（局麻），皮丘不可过大，0.10.2ml即可，不做皮下浸润，将穿刺针垂直刺入皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍做进针有阻力消失的落空感觉。此时将针尾压低，与皮肤呈3045角，顺势推进2cm，不可超过S2水平，即可达骶管腔。如角度太大，针尖易触及骶管前壁；角度太小，则针尖可触及骶管后壁。凡遇骨质，均应根据病人具体情况调整角度，使与骶管纵轴一致，针干可顺利进入。接上注射器，回抽无血无脑脊液，注射生理盐水空气无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖确在骶管腔内，即可注入试验量，观察无蛛网膜下腔阻滞现象后，可分次注入其药液或将针头斜面旋转朝向背侧置硬膜外管。5 改良与传统阻滞方法区别5.1 穿刺用具 （1）改良骶管阻滞： 79号普通注射器针头或79号腰穿针。（2）传统骶管阻滞，单次：79号腰穿针或1218号硬膜外穿刺针；连续：1218号硬膜外穿刺针，置硬膜外导管。5.2 穿刺方法5.2.1 改良 垂直进针，突破骶尾韧带即可给药。也可以放低针尾，再向前推进0.30.5cm，最多不超过1cm。5.2.2 传统 单次：突破骶尾韧带后，压低针尾与皮肤呈3045，再向前推进2cm以上，不超过S2平面。连续：突破骶尾韧带，到达骶管腔后，再向前推进2cm，调整针头斜面朝向背侧置硬膜外管35cm（高位骶管阻滞同硬膜外阻滞）。6 常用局麻药可用含120万肾上腺素的2%普鲁卡因、1.5%利多卡因或0.5%布比卡因（最好不超过此浓度）。 其麻醉时间分别可持续11.5h、1.52h和46h。成人用药量一般为20ml。采用分次注药法。根据不同手术需要也可混合给药。7 疼痛治疗药液单次：0.25%0.5%利多卡因、0.125%0.25%布比卡因加VitB12 0.5mg、强的松龙50mg等。滴注：利多卡因120mg、VitB6 100mg、丹参注射液4ml、地塞米松10mg用生理盐水稀释至200ml滴注。但150ml易引起头痛，与滴注过快和颅内压升高有关。8 适应证8.1 麻醉 骶管阻滞适用于直肠、肛门、前列腺、会阴、阴道、尿道等手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。尤宜用于体质衰弱的病人。8.2 疼痛治疗 （1）肛门、直肠、会阴部、外生殖器痉挛性疼痛及尾痛症的止痛与检查。（2）脊神经根受压引起的腰腿痛和坐骨神经痛。（3）治疗腰麻后头痛。 注入0.25%普鲁卡因30ml，亦可推注生理盐水或5%GS 3050ml。（4）治疗下肢血栓闭塞性脉管炎、下肢冻疮。 扩血管、止痛。（5）顽固性肛门或会阴痉挛症、阴囊湿疹。（6）肛门、会阴部术后镇痛。（7）男性性功能障碍。（8）分娩镇痛。（9）无痛人流。（10）癌症止痛。（11）学龄前儿童腹部以下疼痛。（12）儿童遗尿症。9 禁忌证（1）血液病；（2）凝血障碍；（3）穿刺部位及附近有感染、肿物或畸形；（4）骶骨、骶管本身有病变；（5）全身败血症；（6）严重高血压； （7）局麻药过敏。10 并发症（1）局麻药毒性反应；（2）硬膜外腔感染；（3）空气栓塞；（4）全脊麻；（5）操作失误，包括穿刺针折在骶骨及盲目的穿刺引起直肠损伤；（6）血压下降 （浓度高、剂量大）；（7）术后尿潴留多见于老年病人，男性多于女性。原因：（1）麻醉后排尿反射受抑制；（2）切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；（3）病人不习惯床上排尿（术后卧床）。11 注意事项（1）自硬膜囊至骶裂孔的平均距离为47mm，故穿刺时进针不宜太深，针尖绝不能超过S2水平，以免误入蛛网膜下腔。（2）长期卧床，骶部有褥疮的病人，如行骶管穿刺，穿透骶尾韧带，易引起神经炎或脊膜炎。（3）虽马尾综合征是腰麻极为罕见的后遗症，但行骶管阻滞时亦应注意，严防其他腐蚀性药品注入骶管内，严格掌握局麻药剂量和浓度。（4）骶管穿刺成功的关键在于穿刺针的方向。如针与皮肤的角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管后壁受阻；若角度过大，针尖可触及骶管的前壁。穿刺中如遇骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针，以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛，甚至直肠损伤。选用较细的穿刺针可减少骶管损伤及提高穿刺成功率。（5）穿刺成功后回抽有较多的回血时，应放弃。可改高位骶管阻滞。改良骶管阻滞对血管损伤较小，可重新穿刺。推药前及推药过程中应注意回抽，有血时停止注药；注药时一手须牢固固定针头，不使针头随注药的用力而深入。（6）皮肤到骶尾韧带厚度不一，0.756.7cm不等，3cm者，可换用腰穿针或套管针等长针头。（7）骶管穿刺应严格消毒，防止发生感染。（8）注意给药量及浓度。门诊疼痛治疗更不应任意加大局麻药的浓度及剂量，以免造成不良后果。（9）疼痛治疗时，注药完毕后患者应仰卧观察3060min，无双腿无力现象等方可以离开。（10）注局麻药或其他药液可加120万肾上腺素，注意禁忌：高血压、器质性心脏病、甲状腺功能亢进、快速性心律失常等。（11）骶尾韧带突破感、回抽无血无脑脊液、注气无阻力、注药病人有胀痛感觉为穿刺成功的标志。注意回抽如有血或脑脊液禁止再注气。（12）骶管腔内有脂肪等纤维结缔组织，可有一侧或阻滞不全现象发生。通过体位调整或延长等待时间仍不满意者，可改腰部硬膜外阻滞。12 儿童骶管阻滞婴幼儿硬脊膜囊末端在S3水平。脊髓末端在L3第L4水平。小儿骶腔容积很小，仅15ml，从骶管腔给药，药液可向胸部硬膜外腔扩散，婴幼儿按常用剂量用药，麻醉可达T4T6脊神经平面，故可行上腹部手术。小儿硬膜外阻滞常用药物是0.7%1.5%利多卡因，按45mg/kg计算剂量，0.1%0.2%布比卡因，按1.52mg/kg给药，0.1%0.2%丁卡因，按1.21.5mg/kg给药，计算总量后先注入总量的1/4，作为试验量，5min后无蛛网膜下腔阻滞征象后再分次注入剩余量。小儿单纯骶管阻滞往往不能单独完成手术，但骶管阻滞可以作为基础麻醉或全麻的辅助措施。也可在手术结束时用于术后镇痛。小儿骶管阻滞局麻药误入血管会导致严重后果。有报道此并发症发生率超过0.4%，识别此并发症的方法是使用试验剂量，成人心率增加2030次/min、血压升高15mmHg有意义。但儿童敏感性过低，有的延迟6090s才出现心率和（或）血压的变化。而且心率减慢或出现结性或窦性心动过缓的现象虽不常见，却是药物误入血管的特异性体征。因此小儿骶管阻滞时应做好充分的抢救准备。