抗心律失常药物的近代认识发布时间：2003-1-9作者：黄永麟关键词心律失常药心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。抗心律失常药物的分类目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是VaughnWilliams分类法。类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。类药进一步可分为3类，a钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，b钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，c钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。类药是-受体阻滞剂，类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有类-受体阻滞作用，又有延长动作电位的类药作用，而胺碘酮属类药，但同样也有、类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其-受体阻滞作用很弱，而左旋药的、类作用都很明显。又如a类普鲁卡因胺，进入体内通过肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的类药作用，而与原药的电生理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，Siciliangambit分类法，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性，尚需在实际应用中印证。抗心律失常临床试验结果的启示以往对抗心律失常类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗塞后病人6个/小时的室早，15个无症状的室速，左室EF40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1325例，早期病死率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。类药对以往有梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，类药有效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件。于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6500个病例的临床试验，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。还有常用的类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有-受体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其-受体阻滞作用较弱，认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高危因素的梗塞后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%，而安慰剂只有3.6%。近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察(3418)个月，起始剂量80mg，每天二次，并逐渐加量达每天480mg，平均用量每天(46590)mg，抑制室速为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认为安全而有效，每日剂量通常为160mg，加量也未超过240mg320mg。一组全国性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80mg开始，为常用剂量的一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，观察期3周14周与心脏有关的副作用为2.9%，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍然有效，且安全性较国外报道显著提高。抗心律失常药物的选择一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物治疗。药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12导体表心电图、24小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板），必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检查（心内膜心肌）。上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏”，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。选用何种药物可以获得最大效益：目前多数用药是根据医生的自我经验以及从临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，对药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了类药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以避免发生严重副作用，已知，类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期0.55秒，QRS间期原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120%，都应减量或停用。首选药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。常见心律失常的药物治疗一、室性心律失常的药物治疗(一)室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。(二)恶性室性心律失常：首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服0.2mg，每2小时一次，共用56次，总量每天11.2mg，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用0.2mg，每天二次，1周后改为每天0.2mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复律，之后再选用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天4天后改为0.2，每天二次。亦可选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱致心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。(三)无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道），右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，、R型，呈双向或小r波）的持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗。目前尚无此类病人应用类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟卡因等风险较大的药物，其他类及类药物都可选用。(四)持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型）：室速时QRS波相对较窄(150ms)，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静注维拉帕米有效。(五)反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道