骨质疏松综合征的防治骨质疏松综合征系由各种原因引起的一组骨病，其特点为单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，海绵骨骨小梁数目及大小均减少，髓腔增宽，骨荷载功能减弱，从而产生腰背、四吱疼痛、脊柱畸形甚至骨折。骨质疏松症在代谢性骨宿中最为常见，是一种重要的老年性疾病。随着我国老龄化问题也越来越突出，特别是女性在更年期开始后，骨的丢失更为迅速，所以必须重视骨质疏松综合征的防治，让人们有一个安祥、高质量的生活。2002年中国五大行政区5593例40岁以上中老年人群骨质疏松症调查显示，总患病率为161，其中男性115，女性199。上海复旦大学王洪复等统计，6069岁老年妇女骨质疏松发生率高达50一70，老年男性发生率约为30左右。随着社会人口老龄化，世界各国骨质疏松的发生率还会增加，预计至2050年全球将超过600万，其中50发生在亚洲国家。【病因和危险因素】骨的形成和吸收是一个持续不断的过程。在儿童、青少年期，骨骼从大小、强度和矿物质含量三方面增长，骨形成超过骨吸收，至35岁骨容量达到峰值。女子自40岁，男子从50岁起，成骨细胞功能逐渐下降，破骨细胞对骨吸收功能加强，使骨吸收大于骨形成，骨的矿物质和有机基质成等比例减少，骨量趋于下降，骨的机械强度降低。这一过程加上遗传、内分泌、疾病、营养和药物等因素，使患者易于发生骨质疏松。(一)遗传因素 但结论不很一致。随着分子遗传学的发展，可能对发生骨质疏松的易感基因会有进一步的认识。骨质疏松症白种人最多，其次黄种人，黑种人较少；可有家族性，同一家族可有多名成员发病。(二)内分泌因素1雌激素的缺乏 绝经后卵巢功能衰退，卵巢分泌的雌激素水平低落是引起绝经后妇女骨质疏松的主要原因。雌激素缺乏引起1，25一双羟维生素D，的生成与活性降低，致使肠道对食物中钙质吸收减少；雌激素缺乏，增强骨对甲状旁腺激素的敏感性，使骨吸收增多；雌激素缺乏还可能直接抑制成骨细胞的活性。使骨形成不足。由于骨吸收超过骨形成，导致绝经后妇女特别容易发生骨质疏松，尤其在绝经后5年中，有显著的骨量丢失，每年骨量丢失常为2。5，每年骨量丢失超过3，称为快速骨量丢失。2甲状旁腺激素(PTH)水平增高 甲状旁腺激素有调节与维持血钙在正常水平的作用。当血钙含量低下时，它能促进破骨细胞的溶骨作用，动员骨中钙质转入血液，使血钙升至正常水平。老年人肾脏功能逐渐减退，由肾脏合成的1，25一双羟维生素D，的生成减少，肠道吸收钙质减少，血钙水平降低，从而刺激PTH分泌，促进破骨细胞的骨吸收，以保持血钙稳定。 3降钙素水平降低 降钙素由甲状腺c细胞分泌，它的作用与甲状旁腺激素相拮抗，有降血钙的作用。它使破骨细胞转入不活动状态，因而抑制骨的溶解破坏，并能促进成骨细胞生成新的骨组织，将钙储存于骨中。如果降钙素缺乏，破骨细胞活性增加，会加速骨量的丢失。女性的血降钙素水平比男性低，绝经后妇女的血降钙素水平比绝经前低，因而认为血降钙素水平降低是女性容易发生骨质疏松的原因之一。41，25一羟化维生素D减少 由于老年人室外活动减少，光照少，加之肾功能减退，因而血中l，25羟化维生素D，浓度降低，小肠钙吸收降低，血钙水平下降，继发性甲状旁腺功能亢进，PTH分泌增加，骨吸收增加而致骨量减少。随着年岁增长，维生素D代谢障碍而致骨质疏松应予以重视。5性功能减退 约30男性骨质疏松患者由性功能减退引起，睾酮缺乏可引起破骨细胞活性增强，减少降钙素的分泌，并使1，25一双羟维生素I)3合成受损。6肾上腺皮质醇分泌增多症 皮质醇直接抑制成骨细胞的功能，抑制肠钙吸收，促进肾脏排钙，从而造成持续性低钙血症和继发性PTH升高，促进骨质吸收。7甲状腺功能亢进症 成骨细胞和破骨细胞活性均增高，骨钙的转换率增加，血钙过高，尿钙排泄量增高，骨质丢失增加。8糖尿病钙、磷、镁自肾脏排泄增多，继发性PTH分泌增多可促进骨吸收。患者胰岛素缺乏，机体呈负氮平衡，蛋白质分解及骨吸收增加，骨的有机质及无机盐丢失引起骨质疏松。(三)营养因素 蛋白质缺乏，骨有机质生成不良，新骨生成落后，同时伴有钙缺乏，易导致骨质疏松。维生素c是骨基质羟脯氨酸合成不可缺少的要素，如缺乏即可使骨基质合成减少。饮食中长期缺钙(每日不足400毫克)，可引起继发性甲状旁腺功能亢进，促进骨质吸收。幼年时注意增加钙的摄入量，可提高成年时的骨量峰值。每日每公斤体重摄钙超过10毫克者，可明显减少骨质疏松的发生率。(四)废用因素 爱好体育锻炼者肌肉发达则骨骼粗壮，骨密度高。老年人活动减少及其他各种原因的废用，如石膏固定、瘫痪或严重关节炎，由于不活动、不负重、对骨骼的机械刺激减弱，造成肌肉萎缩，骨形成减少，骨质吸收增加，骨密度降低。(五)其他 类风湿性关节炎、长期使用肝素、抗癫痫药物、酗酒、吸烟、咖啡摄入过多，均可引起本病。【骨质疏松的分类】(一)第一类原发性骨质疏松I型绝经后骨质疏松 型老年性骨质疏松(二)第二类继发性骨质疏松A内分泌性疾病 B骨髓增生性疾病 C药物性骨量减少D营养缺乏性疾病E慢性疾病(明显的实质器官疾病，结缔组织疾病) F先天性疾病 G废用性骨丢失 H其他能引起骨质疏松的疾病和因素(三)第三类特发性骨质疏松A青少年骨质疏松症 B青壮年成人骨质疏松症【临床表现】 骨质疏松较轻时常无症状或仅表现为腰背、四肢疼痛、乏力。严重者机体活动受到明显障碍，日久下肢肌肉往往有不同程度萎缩。可无明显诱因或轻微外伤后发生骨折，骨折的部位以椎体、股骨颈和尺、桡骨远端为多见。椎体压缩性骨折引起身高缩短；椎体前部楔形骨折，导致脊柱后突出现驼背；椎体旁侧楔形骨折可导致脊柱侧突。上述椎体病变如引起胸廓畸形，严重者可影响心肺功能。【实验室检查】粗(一)骨形成的指标1血清骨源性碱性磷酸酶(AKP)由成骨细胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨细胞的活性。2骨钙素(osteocalcin)是由成骨细胞合成的非胶原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨细胞的活性。 3I型前胶原前肽 I型胶原占骨胶原总量的90。成骨细胞合成并分泌前胶原后，在蛋白分解酶作用下两端的肽被切断，形成成熟的胶原。被切除的肽称为I型前胶原羧基端前肽(PICP)和I型前胶原氨基端前肽(PNCP)，其血中水平可作为成骨细胞活性和骨形成的指标。(二)骨吸收的指标1空腹尿钙肌酐比值 正常为O13O0l，后半夜至清晨血钙下降。甲状旁腺激素反应性地分泌增加，促使骨钙动员释放Z1lil，故清晨空腹尿钙升高，说明骨吸收增加。2空腹尿羟脯氨酸肌酐比值 正常为0006O016，比值增高说明骨吸收率增加。胶原降解后所释放的游离羟脯氨酸经尿排出，尿羟脯氨酸量反映骨基质的吸收程度。3.尿吡啶啉和脱氧吡啶啉是胶原联接键的衍生物，是骨和软骨胶原的特异指标，比尿羟脯氨酸更敏感，不受食物和运动的影响。4血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP) 主要来源于骨，存在于破骨细胞为主的一种同工酶，可反映骨吸收的程度。5I型胶原交联氨基末端肽是新的敏感性和特异性均较好的骨吸收指标。 (三)影像学检查 1x线检查主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊椎租骨盆较明显，特别是胸腰段负重节段。早期见骨密度减低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收变细、少、分支消失，沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅状排列。一般当x线中呈现改变时，骨矿物质的减少已达30一50。至后期纵行骨小梁也被吸收，抗压能力明显减退。海绵疏松骨较致密骨更易脱钙，故椎体受椎间盘压迫而形成双面凹陷，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理骨折。 x线上有时不易和软骨病区别，特别在二者同时并存时。2定量超声测定 除能反应骨密度外，尚能对骨结构、骨质量进行分析，并可预测骨折危险性。具有经济、无辐射损伤等优点，但应用范围较窄，仅能测定跟骨或髌骨、胫骨。3磁共振(MRI)检查定量磁共振术(QMRI)测定骨质疏松是一种崭新方法，由于骨小梁和骨髓的磁化率不同，在骨小梁和骨髓交界面上产生场梯度，利用梯度回波MR提供的小梁信息可衡量骨强度和预测骨折危险性。4骨密度测定可反映单位体积骨量，对确定早期骨质疏松最敏感，可预测骨折的危险性，是诊断骨折疏松症主要检测方法，可应用于普查。常用的骨密度检查方法有：单光子吸收法(sPA)、双光子吸收法(DPA)、双能x线吸收法(DEXA)、定量计算机控制断层x线扫描法(QCT)等。【诊断和鉴别诊断】目前诊断骨质疏松综合征的主要手段是骨密度的测定，还有X线等，一般说小于正常入骨密度均值1个SD(均值差)，则为可疑，如小于2个SD则可确诊为骨质疏松综合征。还有X线的骨皮质变薄、压缩性骨折等都是诊断的依据。 绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松，并且需和骨软化病、成骨不全症等相鉴别。 【预防和治疗】 骨质疏松症应及早预防，自幼即应摄入足够的钙量，注意营养，多吃含蛋白质的食物，多晒太阳，多运动，有助于建立和维持高水平的骨峰值。忌烟酒，避免使用糖皮质激素、鲁米那等影响骨代谢的药物，积极治疗某些慢性病(肾病、肝病、糖尿病等)，定期监测骨密度，有利于预防本病。 由于骨质疏松是由一组不同原因所致疾病且个体差异也大，故应采取病因治疗和对症治疗，二者并重的措施。预防和治疗的目的：缓解疼痛；维持或增加骨量；预防骨折的发生。骨质疏松综合征治疗药物主要有三类，骨转换抑制剂、骨形成刺激剂和骨矿化药物。包括钙、维生素D、雌激素、降钙素、二磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂等。目前，尚缺乏刺激咸骨细胞活性的骨形成促进剂。对于出现缓慢骨量丢失的患者，应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。对骨形成促进剂的研究将会是未来骨质疏松综合征治疗的主要内容。一、骨吸收抑制剂目前认为激素替代疗法、选择性雌激素受体调节剂、二磷酸盐和降钙素等四类骨吸收抑制剂对预防和(或)治疗绝经后骨质疏松综合征有效。 激素替代疗法 激素替代疗法(HRT)适用于绝经妇女骨质疏松综合征的预防。HRT应用至今有70多年历史，已公认雌激素对骨具有保护作用。 但对于雌激素预防骨折的作用，以及雌激素、孕激素对许多其他组织包括乳腺、子宫、心血管的影响和较少发生的严重深静脉血栓(DVT)等不良反应，尚缺乏长期前瞻性研究加以阐明。 有争议的雌激素 自十九世纪四十年代以来雌激素缺乏一直被认为是骨质疏松综合征发生和发展的原因。 多年的临床研究发现雌激素的保护作用似乎与给药途径无关。 人们一直期望着雌激素抗骨吸收的作用可以恢复骨转换平衡， 但是至今所有的研究已经显示它不能逆转这种不平衡状态，因此也不能逆转骨丢失的情况。 2002年7月WHI公布的绝经后HRT抗骨折疗效的研究数据发表，引起了震动27。有16,000名妇女参加了试验，平均年龄为63.3岁。她们随机分配接受了0.625mg结合雌激素和2.5mg安宫黄体酮治疗和安慰剂对照。每年进行随访，在第5.2年的随访时发现：HRT治疗可以增加全身骨密度，但是尽管只有少量增加，却能减少脊椎和髋部骨质疏松性骨折的危险28。WHI的研究也证明了这一点。然而WHI的研究只是对雌激素药物中的一种的研究，其它类型雌激素药物是否也存在同样的问题还有争议。 根据长期危险性和利益比，美国预防疾病特别工作组提出：1不要常规使用雌激素来预防绝经后妇女的慢性疾病。2建议HRT应该主要用于改善绝经症状。3如果用于防治骨质疏松综合征，建议不要长期使用。4HRT治疗最好不超过5年。5对于剂量较低的对骨骼有一定疗效的其它雌激素制剂，由于其长期用药的利弊还不清楚，因此也建议慎重长期使用。雌激