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资源描述
我国急诊医疗服务体系(EMSS),是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的模式。院前急救的技术指标有:(问答题)(1) 院前急救的时间:1.急救反应时间,5-10分钟 2.现场抢救时间 3.转运时间(2) 院前急救的效果(3) 院前急救的需求急诊科(ED)是医院急症、创伤诊疗的首诊场所,也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊医学是一门临床医学专业、二级学科。急诊医学专业特点:1. 危重复杂性2. 时限急迫性3. 病机可逆性4. 综合相关性5. 处置简捷性昏迷(coma)是指人体对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。觉醒程度的分类及临床表现嗜睡:持续处于睡眠状态,但能被痛觉及其他刺激或语言唤醒,能做出适当的运动和言语反应。 觉醒状态维持时间较短,刺激停止时不久转入嗜睡状态。有时烦躁不安或动作减少。昏睡:介于嗜睡和昏迷之间,觉醒功能严重受损,较强烈的刺激可以唤醒,无自主语言或语言 含混。对指令反应不正确,当外界刺激停止时,立即转入昏睡。自发性言语较少见,常 可见到自发性肢体运动,对痛觉刺激呈现防御性回避动作。昏迷: 浅昏迷:对强烈的痛觉刺激仅能引起肢体简单防御性动作,但对外界较强刺激无反应。 自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射(瞳孔对光反射、角膜反射及压眶反 应)存在或反射迟钝,生理反射正常、减弱或消失,可有病理反射。生命体征平 稳或不稳定。 深昏迷:所有反射(脑干反射、浅反射、深反射及病理反射)均消失,生命体征不稳定, 自主呼吸,但节律可不规律,多伴有通气不足。昏迷患者的体格检查(1) 皮肤黏膜:观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等。(2) 全身检查:头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢检查(3) 特殊检查:昏迷患者应特别注意1.神经系统检查:瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查2.眼底检查3.有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。昏迷患者的辅助检查1. 实验室检查:血、尿常规,电解质、血糖、血氨、肝功、肾功等生化检查,血气分析等。2. 脑脊液检查3. 相关检查:脑电图、脑血流图、头部CT、MRI、DSA格拉斯哥昏迷量表(GCS)是目前临床上最常用的一种判定昏迷的方法,主要根据患者的言语反应、眼球活动、及肢体运动反应三项内容将昏迷程度由轻到重分为四级。正常15分,轻昏迷1412,中昏迷119,重度昏迷8分以下,74分者预后极差,3分以下者多不能生存。脑死亡判断标准:自主呼吸停止;不可逆性深昏迷;脑干神经反射消失;瞳孔扩大或固定;脑电波消失;脑血液循环完全消失。呼吸困难(dyspnea)是一种严重的临床症状,患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉,而客观上呼吸费力,呼吸机和辅助呼吸肌均参与呼吸运动,通气增加,表现为呼吸频率、节律、深浅度、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变的状态。呼吸困难病因分类1. 肺源性呼吸困难2. 心源性呼吸困难3. 中毒性呼吸困难4. 神经精神性呼吸困难5. 其他原因引起的呼吸困难支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘,是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 重度或危重哮喘发作是指患者经吸氧和药物治疗病情继续恶化,呼吸困难加重、氧合指数下降,心率120/分,说话只言片语或不能说话,焦虑不安,可出现嗜睡等意识障碍,PaCO2由低于正常转为正常,甚至45mmHG。急性心力衰竭(acute heart failure)是指由于急性心血管病变引起的心排血量急骤降低,导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合症。急性左心衰临床特点:(1) 症状 1.呼吸困难:端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 2.交感神经兴奋表现伴有周围血管收缩,动脉压升高,心率加快,面色苍白,四肢湿冷, 冷汗。(2) 体征 双肺湿罗音和(或)哮鸣音,心尖舒张期奔马律、P2亢进、心率增快,交替脉。(3) 辅助检查 1.心电图 2.胸片 3.超声心动图 4.无创或有创血流动力学检测 吗啡对急性左心衰治疗极为有效,可减轻疼痛和焦虑,减弱中枢交感冲动,扩张外周静脉和小动脉,降低心脏负荷,降低心脏需氧量。吗啡可能导致呼吸系统呼吸抑制或低血压,伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡。肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓,其余少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒,甚至导管头端引起的肺血管阻断。临床类型:1. 猝死型 2. 急性肺源性心脏病3. 急性心源性休克4. 肺梗死5. 不可解释的“呼吸困难”诊断:当患者有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心衰,且查体呼吸频率超过20次/分,心率100次/分以上,固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂,或有室上性心律失常、局部湿罗音及哮鸣音时应高度怀疑肺栓塞。血浆D-二聚体,含量500ug/L时,可基本排除肺栓塞。肺动脉造影,使目前诊断急性肺栓塞最准确的方法。急性中毒是指短时间内吸收大量毒物导致躯体损害,起病急骤,症状严重,病情变化迅速,如不及时治疗常危及生命。中毒(poisoning)是指有毒化学物质进入人体后,达到中毒量而产生的全身性损害,分为急性中毒和慢性中毒两类。瞳孔缩小 有机磷类、阿片类、镇静催眠药及氨基甲酸酯类瞳孔扩大 阿托品、莨菪碱、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等中毒急诊处理治疗原则:1. 立即脱离中毒现场,终止与毒物继续接触2. 检查并稳定生命体征3. 迅速清除体内已被吸收或尚未被吸收的毒素4. 尽快使用特效解毒药5. 对症支持治疗洗胃(gastric lavage)一般在6h内洗胃效果最好即使超过6h,由于部分毒物仍残留体内,多数情况下仍需洗胃吞服腐蚀性毒物的患者,洗胃可引起消化道穿孔,一般不宜使用对昏迷、惊厥患者洗胃时应注意呼吸道保护,避免误吸有机磷杀虫药中毒主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官,肝脏浓度最高,其次为肾、肺、脾等,肌肉和脑内最少。主要在肝脏代谢,进行多种形式的生物转化。代谢产物主要通过肾脏排泄,少量经肺排出,48h后可完全排尽,体内一般无蓄积。临床表现:1. 急性中毒: (1)毒蕈碱样症状(M样症状):副交感神经末梢兴奋平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、多汗、全身湿冷、流泪、流涎、心率减 慢、瞳孔缩小(针尖样瞳孔)、气道分泌物增加、支气管痉挛等严重者肺水肿。 (2)烟碱样症状(N样症状):颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至强 直性痉挛。后期肌力减退和瘫痪,严重时呼吸肌麻痹,周围性呼吸衰竭。 (3)中枢神经系统表现:头晕头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。2. 反跳: 是指急性有机磷中毒,特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者,经积极抢救临床症状好转,达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化,再次出现胆碱能危象,甚至昏迷、肺水肿或突然死亡。3. 迟发性多发性神经病 中毒症状消失后23周发生感觉型和运动型多发性神经病变4. 中间型综合症(IMS) 指急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。常发生于急性中毒后14日。实验室检查:1. 血胆碱酯酶活力测定 诊断中毒的特异性指标,判断中毒程度轻重,评估疗效及预后2. 尿中有机磷杀虫药成分分解产物测试中毒分级:1. 轻度:M症状为主,胆碱酯酶活力为5070(正常人100)2. 中度:M症状加重,出现N症状,胆碱酯酶活力为30503. 重度:除M、N症状,合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷,胆碱酯酶活力30急诊处理:一、 清除毒物1.脱离现场,脱去衣物,肥皂水清洗污染的皮肤、毛发、指甲。2.洗胃 清水、2碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾 敌百虫中毒禁用碳酸氢钠,对硫磷中毒禁用高锰酸钾3. 导泻 硫酸镁4. 血液净化治疗 血液灌流或血液灌流加血液透析 中毒后14d内进行,每天一次,每次23小时二、 特效解毒药1.原则 早期 足量 联合 重复用药2.胆碱酯酶复活剂 氯解磷定(PAMCl)碘解磷定(解磷定,PAM)3.抗胆碱药 (1)阿托品(atropine)阻断M受体不能阻断N受体 阿托品化(atropinization)瞳孔较之前扩大,口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、 肺湿罗音消失。逐步减少阿托品用量。 阿托品中毒 瞳孔明显扩大,神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留。立 即停用阿托品,酌情给予毛果芸香碱,必要时血液净化治疗。 (2)盐酸戊乙奎醚 新型抗胆碱药,拮抗中枢和外周M、N受体 也要求达到阿托品化,其判定标准玉阿托品治疗时相似,但心率增 快不作为判断标准之一。三、 对症治疗 维护心、脑、肺等生命器官功能1.呼吸通畅 氧疗 机械通气2.肺水肿时阿托品治疗为主3.休克者给予血管活性药物4.脑水肿甘露醇糖皮质激素脱水5.抗心律失常6.病情危重血液净化治疗7.重度中毒留院观察37d防复发氨基酸甲酯类杀虫药,毒理与有机磷杀虫药相似,可直接抑制乙酰胆碱酯酶,在体内易水解失活,胆碱酯酶活性常在24小时后自行恢复。解毒疗法:阿托品,忌用胆碱酯酶复活剂休克(shock)是由各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少,导致器官和组织微循环灌注不足,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合症。分类:1. 低血容量性休克2. 心源性休克3. 感染性休克4. 过敏性休克5. 神经源性休克分期:1. 休克代偿期:精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压可骤降, 也可略降,甚至正常或轻度升高,脉压缩小。尿量正常或减少。2. 休克抑制期:神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷,口唇发绀、冷汗、脉搏细速、血压 下降、脉压更小。严重时,全身皮肤黏膜明显发绀,四肢湿冷,脉搏不清、血压 测不出,无尿,代酸等。皮肤黏膜出现瘀斑或表现为消化道出血,提示已进展至 DIC阶段。如出现进行性呼吸困难,严重低氧血症,可能并发ARDS。分级:轻度、中度、重度和极重度。休克指数 :脉率/ 收缩压(以mmHg计算) 指数=0.5,无休克;0.51.0轻度;1.01.5中度;
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