广东省水利工程建设质量与安全监督书编号： 第 号工程名称： 项目法人： 负 责 人： 质量安全监督机构：监督项目负责人：20 年 月 日广东省水利厅制填表要求：l 工程开工前向安监机构提交广东省水利工程建设质量与安全监督书时需提交的资料及填表要求一、本表由项目法人负责填报。二、本表填写时不得使用铅笔、圆珠笔，字迹应清晰、整洁，最好使用计算机打印。三、水利工程建设安全生产监督办理应按本表各项内容填写清晰，各项内容纸张不够，可以拓展；并提交下列资料（编制成册，有封面、目录和页码），作为监督书办理的附件资料。1、 经批准的工程项目建设初步设计报告和总概算文件；2、 工程建设项目的招标文件和施工单位的投标文件；3、 工程中标通知书或直接发包批准通知书，项目法人与设计、监理、施工（安装）单位签订的合同（或协议）书复印件；4、 施工企业资质证书、施工企业安全生产许可证复印件；5、 监理单位资质等级证书复印件；6、 施工单位分管安全负责人安全考核证书复印件；7、 施工单位技术负责人职称证书复印件；8、 项目负责人（项目经理）资质证书（注册建造师）、安全考核证书复印件；9、 专职安全员资格证书（上岗证书）、安全考核证书复印件；10、 特种作业人员资格证书（上岗证书）复印件；11、 总监理工程师注册岗证书；12、 水利工程建设意外伤害保险单复印件；四、上述附件资料按顺序编制成册提交，有封面、目录和页码，提供复印件的文件材料，需提供原件核查。l 广东省水利工程建设质量与安全监督书通过安监机构审查，项目法人在收到广东省水利工程建设质量与安全监督书后15日内，根据工程开工准备工作情况，补报以下资料报送安监机构，以供安监机构制定监督计划五、报送资料包括：（一） 施工现场应急救援预案；（二） 有度汛要求的水利工程度汛方案、防汛抢险预案；（三） 施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；（四） 施工监理规划及安全施工监理实施细则；（五） 施工现场临时用电方案；（六） 安全生产设施预评价报告、保证安全生产的措施方案；（七） 施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施），施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）应包括以下内容：1、施工安全管理组织结构图，安全生产负责人、专职安全管理人员名单；2、安全生产、文明施工责任制度及项目安全管理目标；3、施工进度计划；4、安全技术措施；5、施工现场总平面布置图；6、临时设施规划方案和已搭建情况；7、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；8、拟使用的施工起重机械设备（塔吊、物料提升机）的型号、数量；9、预防多发性事故措施：（预防高处坠落措施、预防土方坍塌措施、预防中毒措施、预防机械伤害措施、防火措施、预防其他事故措施）；10、文明施工措施；11、冬雨季施工措施；12、预防因本工程施工引起相邻建筑物、构筑物、市政基础设施发生安全事故的措施；13、自然灾害防范和救援措施；（八） 危险性较大的分部或单元工程专项施工方案；上述施工组织设计、专项安全施工组织设计（方案、措施），以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案由施工单位按规定编制盖章，并经水利施工企业技术部门的专业技术人员及监理机构专业监理工程师审核后，施工企业技术负责人、监理机构总监理工程师审批并签字。下列超过一定规模的危险性较大的分部分项工程施工方案应由水利施工企业组织专家（不少于5名）组进行论证审查，并提出书面论证审查报告：1、深基坑工程。(1) 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程；(2) 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。2、模板工程及支撑体系。(1) 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程；(2) 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上；(3) 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。3、起重吊装及安装拆卸工程。(1) 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；(2) 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。4、脚手架工程。(1) 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程；(2) 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程；(3) 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程；(4) 其他30m及以上高空作业的工程。5、拆除、爆破工程。(1) 采用爆破拆除的工程和土石方大爆破工程；(2) 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；(3) 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；(4) 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程；6、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。7、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。8、地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道（洞）工程、顶管工程、水下作业工程。9、大江、大河导流、截流工程。10、频临外江、外海和深水围堰工程。11、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。12、其他超过一定规模的危险性较大的工程。施工安全防护、文明施工措施费的使用、支付计划。没有单独列出工程安全防护、文明施工措施费清单和报价的项目，应明确施工安全防护、文明施工措施费金额，并明确单独列支。工程名称建设地点计划工期工程投资施工合同签订时间、合同编号施工发包方式工程规模和主要建设内容主要工程量土方(m3)石方(m3)混凝土(m3)金属结构机电设备可行性研究批准机关、时间、文号初设和总概算批准机关、时间、文号质量安全监督机构质量与安全监督期限质量监督：从工程开工前办理质量监督手续始，到工程竣工验收委员会同意工程交付使用止，为本工程的质量监督期。安全监督：从工程开工前办理安全监督手续始，到合同工程完工验收止，为本工程的安全监督期。质量安全监督人员项目负责人职称质量监督员职称质量监督员职称安全监督员安全监督员职称联系人电话参建单位项目法人项目负责人职务职称联系电话项目安全负责人职务职称联系电话勘察（测）、设计单位单位名称资格等级资格等级证书号项目设计负责人职务职称联系电话监理单位单位名称资格等级资格证书号项目总监职务职称联系电话施工单位单位名称资格等级安全生产许可证号资质等级证书编号企业法人代表职务职称安全生产考核合格证联系电话项目负责人(建造师)职务职称安全生产考核合格证联系电话项目技术负责人职务职称安全生产考核合格证联系电话项目安全负责人职务职称安全生产考核合格证项目专职安全员职称安全生产考核合格证项目质量负责人职务职称承担过主要类似工程的施工危险性较大的分部、单元工程危险性较大工程1、基坑支护与降水工程：开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（）2、土方开挖工程：开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（）3、模板工程及支撑体系：a.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程（）；b.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10 kN/m2及以上；集中线荷载15 kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程（）；c.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（）4、起重吊装及安装拆卸工程：a.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程（）；b.采用起重机械进行安装的工程（）；c.起重机械设备自身的安装、拆卸。（）5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；（）b、附着式升降脚手架，包括整体堤升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、自制卸料平台、移动操作平台工程（）；h.新型及异型脚手架工程。（）6、拆除、爆破工程：a.建筑物、构筑物拆除工程（）；b.采用爆破拆除的工程。（）7、其他危险性较大的工程：a、水利工程建设幕墙的安装施工（）； b、预应力工程（）；c、隧道工程施工（）；d、桥梁工程施工（含架桥）（）；e、特种设备施工（）；f、钢结构、网架和索膜结构施工（）；g、6m以上的边坡施工（）；h.人工挖扩孔桩工程（）；i.地下暗挖、顶管及水下作业工程（）；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（）8、大江、大河的导流、截流施工。（）9、外江、外海的围堰工程。（）10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。（）应当组织专家组论证工程1、深基坑工程：a.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（），专家论证（）；b.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程（）专家论证（）。2、模板工程及支撑体系：a.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程（），专家论证（）；b.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上（），专家论证（）；c.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上（），专家论证（）。3、起重吊装及安装拆卸工程：a.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程（），专家论证（）；b.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程（）专家论证（）。4、脚手架工程：a.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程（）专家论证（）；b.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程（）专家论证（）；c.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程（）专家论证（）；d.其他30m及以上高空作业的工程（）专家论证（）。危险性较大的分部、单元工程应当组织专家组论证工程5、拆除、爆破工程：a.采用爆破拆