一例溃疡性结肠炎患者的用药分析高田田溃疡性结肠炎属于炎症性肠病的一种，是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，发病机制尚未完全明确。目前认为炎症性肠病是由环境、遗传、感染和免疫等多种因素相互作用所致，其中肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症过程在炎症性肠病发病中起重要作用。由于该病在治疗时需联合应用糖皮质激素类药物，且治疗疗程相对较长，药师在工作中应对患者做好用药宣教，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。 第一部分 患者病例概况一、入院情况患者，女，61岁，因“反复腹痛、脓血便3年余，加重2月”入院。患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日10次以上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn18天，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd21天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认重大外伤及手术史，无输血史；否认肝炎、结核等传染病及密切接触史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。家族史：否认家族传染病、肿瘤病史及遗传病史。个人史：生于原籍，无久居异地及疫区居住史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、刺激性气体等。婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及儿子体健。既往用药史：无。过敏史：无。体格检查：T 37.1，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：暂无。 临床诊断：溃疡性结肠炎二、主要治疗经过初始治疗方案选择：美沙拉嗪缓释片 1g po qid 2017.01.11-01.31甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17NS100ml +柳氮磺吡啶3g +锡类散2g + 地塞米松5mg blgc qn 2017.01.11-01.31匹维溴铵 50mg po tid 2017.01.11-01.31奥美拉唑 40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po tid 2017.01.11-01.31维D钙咀嚼片 1片 po qd 2017.01.11-01.31谷氨酰胺颗粒 5g po bid 2017.01.11-01.13治疗经过：2017-01-11患者入院后完善辅助检查，肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。结合患者病史及临床表现，综合分析患者病情，其诊断溃疡性结肠炎明确，先给予美沙拉嗪、糖皮质激素及灌肠治疗，择期行肠镜检查以明确病变部位，观察病情变化。2017-01-13患者入院第3天，一般情况可，进食可，睡眠可，偶有腹痛，较前减轻，大便仍带有少量脓血，查体同前。医嘱给予加大谷氨酰胺用量，明日复查大便常规，余药物治疗同前。医嘱调整：谷氨酰胺颗粒 5g po tid 2017.01.13-2017.01.312017-01-14患者入院第4天，大便次数较前减少，每日4次左右，无脓血便。复查大便常规示潜血弱阳性，考虑患者病情改善，继续原方案治疗。观察病情变化。2017-01-17患者入院第7天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便次数较前减少，每日3次，无脓血便，无腹痛。查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。考虑患者病情改善明显，症状缓解，减少糖皮质激素用量，继续观察病情变化。医嘱调整：甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）2017.01.17-2017.01.30甲泼尼龙20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）2017.01.17-2017.01.222017-01-22患者入院第12天，一般情况可，大便1-2次/天，无脓血便，饮食睡眠良好，查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。患者症状明显好转，可减少激素用量，余治疗同前，下周复查肠镜观察疗效。医嘱调整：甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）2017-01-24患者入院第14天，复查肠镜示：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，继续进镜达回肠末端，粘膜光滑，退镜，升结肠粘膜光滑，横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜见散在溃疡，溃疡周边粘膜充血肿胀。诊断：结肠多发溃疡。目前治疗有效，病情改善，继续原方案治疗，观察病情变化。2017-01-30患者入院第20天，近两日一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日2次，无脓血便，无腹痛。今日糖皮质激素静脉治疗改为口服治疗，改用泼尼松。经剂量换算40mg甲泼尼龙=50mg泼尼松，拟逐渐减量。医嘱调整：泼尼松25mg po bid2017-01-31患者入院第21天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日1-2次，无脓血便，无腹痛。患者病情稳定，糖皮质激素已由静脉治疗改为口服治疗，需逐渐减量。今日可出院，出院后继续口服药物治疗，定期复诊。出院带药：泼尼松片 一次4片，一天2次；以后每周减1片，每次先减1片晚上用量，再减一次早晨用量，减至每天4片时复诊。美沙拉秦缓释片 一次2片，一天3次。双歧杆菌三联活菌胶囊 一次2粒，一天3次。维D钙咀嚼片 一次1片，一天1次。谷氨酰胺颗粒 一次1包，一天1次。第二部分 患者用药分析一、患者临床严重程度分级及病情分期溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。（1）临床类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。（2）临床严重程度分级：轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温在37.5以上，脉搏在90次/分钟以上，血红蛋白30mm/h。（3）病变范围：可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。（4）病情分期：可分为活动期、缓解期（5）并发症：包括中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。 结合该患者的临床表现和辅助检查，考虑该患者诊断为重度慢性复发型全结肠溃疡性结肠炎活动期不伴并发症。二、溃疡性结肠炎的治疗药物溃疡性结肠炎的药物治疗目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。溃疡性结肠炎的治疗药物主要分为全身用药和局部用药。（一）全身用药1. 氨基水杨酸制剂：是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各种不同类型5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂（见表1）。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。表1. 常见氨基水杨酸制剂药品名称结构特点制剂类型推荐剂量SASP5-ASA与磺胺吡啶的偶氮化合物口服：片剂3g4g/d，分次口服5-ASA前体药巴柳氮5-ASA与P-氨基苯甲酰丙氨酸偶氮化合物口服： 片剂、胶囊剂、颗粒剂4g6g/d，分次口服奥沙拉嗪两分子5-ASA的偶氮化合物口服：片剂、胶囊剂2g4g/d，分次口服5-ASA美沙拉嗪5-ASA口服：片剂、颗粒剂2g4g/d，分次口服或顿服 2. 糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗(一般24周)后，症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。按泼尼松0.75mg/(kgd) 1mg/(kgd)(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。重度溃疡性结肠炎首选糖皮质激素治疗，甲泼尼龙40mg60mg/d或氢化可的松300mg400mg/d，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。疗效判定：经泼尼松或相当于泼尼松075mg/(kgd)治疗超过4周，疾病仍处于活动期认为激素无效；虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mgd；或者在停用激素3个月内复发则认为激素依赖。3. 硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)，适用于糖皮质激素无效或依赖患者。临床上，溃疡性结肠炎的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应，应特别注意。因此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。4. 英夫利西(IFX)：首个正式用于CD治疗的新型生物制剂，是一种抗肿瘤坏死因子（TNF-）人鼠嵌合体IgG单克隆抗体，通过拮抗CD免疫炎性发病通路中起关键作用的前炎性因子TNF-而起作用。价格昂贵，临床主要用于治疗克罗恩病，在溃疡性结肠炎方面的应用很少。当糖皮质激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。5. 环孢素A(CsA)：用于重度溃疡性结肠炎，2mg/(kgd)4mg/(kgd)静脉滴注，