第十五章睡眠障碍【教材精要】一、睡眠的两种时相1 .非快速眼球运动（non-rapideyemovement,NREM）NREM睡眠期特点是全身代谢减慢，脑血流量减少，表现呼吸平稳、心率减慢、血压与体温下降和肌张力降低，无明显眼球运动等。分为1期（入睡期）、2期（浅睡期）、3期（中度睡眠期）和4期（深度睡眠期）。2 .快速眼球运动（rapideyemovement,REM）.REM睡眠期脑活动与清醒时相似，脑代谢与脑血流量增加，大部分脑区神经元活动增加。除眼肌和中耳肌外，其他肌肉张力极低；呼吸浅快而不规则、心率增决、血压波动、瞳孔时大时小、体温调节功能丧失，各种感觉功能显著减退。二、失眠1 .失眠的定义：通常是指入睡困难或维持睡眠障碍，导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。2 .失眠的原因：包括躯体性原因；生理性原因；心理性原因；精神性原因；药物性原因。3 .NIH1983的失眠分类是：短暂失眠：通常持续数日，由于突发情景性紧张引起;短期失眠：持续13周，与环境因素或紧张有关；长期失眠：持续3周以上，多因焦虑症、抑郁症及慢性疼痛，以及各种类型睡眠呼吸暂停、不安腿综合征和药物依赖等引起。三、心理生理性失眠是患者过分注意睡眠问题引起失眠。（）病因及发病机制患者由于过分地关注自身睡眠问题而不能人睡，产生躯体紧张和习得性阻睡联想。（二）临床表现1 .青年期起病，中年期逐渐增多。患者愈不能人睡时愈试图使自己睡着，愈接近睡眠时愈显得兴奋或焦虑，形成恶性循环。2 .导致失眠的外在因素包括持续存在难以产生睡意的环境和缺乏唾眠相关行为的联想。卧室成为条件性唤醒的重要因素。3 .晨起后头脑不清晰，感觉程度不等的不适、焦虑、急躁、疲劳和情感压抑，病程持续数年或数十年。4 .多导睡眠图显示睡眠效率降低，睡眠潜伏期和NREM睡眠1期延长，觉醒次数增多，NREM睡眠3、4期缩短。（三）诊断诊断根据患者有习得性阻睡联想，对卧室或睡眠相关行为条件性唤醒，可具有无意识入睡、躯体紧张和首夜颠倒效应等特征，可与其他类型失眠并存。（四）失眠的治疗1 .非药物治疗（I）睡眠卫生教育（2）心理治疗认知治疗行为治疗（3）时相治疗（4）光照治疗2.药物治疗（1）镇静催眠药临床特点苯二氮卓类（BZD）均有依赖性，且半衰期愈短，愈易成瘾，出现成瘾时间愈短。非苯二氮卓类：包括嗖毗坦（思诺思）、佐匹克隆和扎来普隆。这类药物半衰期短，吸收迅速，不蓄积，后遗作用少，对白天影响轻微。巴比妥类：由于易产生耐药性和依赖性，中等剂量抑制呼吸，目前很少用于治疗失眠。（2）不同失眠类型的药物选择入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物包括噗毗坦、三喋仑、眯达嘎仑、扎米普隆、佐匹克隆和水合氯醛等。夜间易醒：选择半衰期较常的药物，如阿普陛仑、艾司陛仑、硝西泮和氟西泮等。早醒：多见于抑郁症患者，在治疗原发病同时可选用长或中半衰期镇静催眠药。（3）应用镇静催眠药应根据病人的睡眠需求用药，只是在出现失眠的晚上用药，可每日用药，但最好是间断地非连续用药，采取按需用药的原则。（4）非镇静催眠药在失眠治疗的应用抗精神病药作为强安定剂可用于精神症状伴失眠者，如澹妄、精神分裂症等，可控制兴奋躁动，又有过度镇静作用。抗抑郁药由于多受体作用，具有镇静催眠效应，对抑郁性失眠较好。四、其他类型的睡眠障碍（一）发作性睡病发作性睡病（narcol叩Sy）是日间出现不能克制的短暂睡眠发作。1 .临床表现5次。治疗可用非手术疗法，如减肥、侧卧睡眠、避免睡前饮酒和使用镇静剂等。目前常用的有效疗法是经鼻持续正压气道通气。必要时可行手术治疗，如悬雍垂腭咽成形术等。【重点提示】掌握睡眠的两种时相，失眠的原因，心理生理性失眠的表现，失眠的治疗，了解其他类型的睡眠障碍的特点。【测试题】一、名词解释1 .非快速眼球运动睡眠相（NREM）2 .快速眼球运动睡眠相（REM）3 .失眠4 .首夜颠倒效应5 .异态睡眠二、填空题6 .NREM睡眠期分为期、期、期和期。7 .发作性睡病四联症：；o8 .中老年人在夜间睡眠时出现的双下肢极度不适感导致睡眠剥夺称为综合症。9 .诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的金标准是。10 .焦虑性失眠主要表现为o11 .抑郁性失眠主要表现为o三、选择题Al型题12 .在每夜睡眠中，NREM睡眠与REM睡眠交替出现，每次交替为一个周期，正常人每夜有几个周期：A. 1-2个B. 46个C. 8-10个D. 12-14个E. 16-18个13 .发作性睡病与下列因素有关：A.环境因素B.躯体因素C.心理因素D.遗传因素E.滥用药物14 .不安腿综合征首选：A.氯硝西泮B.维生素EC.美多芭D.培高利特E.卡马西平15 .下列有关镇静催眠药应用的说法正确的是：A.阻塞性呼吸暂停综合症患者存在睡眠障碍，可以应用催眠药B.使用催眠药时先用大剂量控制睡眠，有效后逐渐减量与停药C.服用镇静催眠药后应立即上床睡觉D.服用安眠药应每天按时服药E.患了失眠症也不能用药物治疗，否则形成药物依赖，再也无法脱离16 .存在不可克制的睡意，在静坐、看电视、阅读时经常不自主入睡，可称为：A.无意识入睡B.睡眠发作C.睡眠幻觉D.睡眠麻痹E.睡眠过度A2型题17 .6岁患儿，睡眠中从床上突然坐起，喊叫、哭闹、双目凝视，表情恐惧、呼吸急促、皮肤潮红、出汗。发作时意识模糊、呼之不应，持续12分钟后自行停止，继续睡觉，事后不能回忆发作情景。该患者最可能的诊断是：A.发作性睡病B.睡行症C.睡惊症D.梦魇E.癫痫发作18 .8岁小儿，唾眠中突然出现惊叫，醒后很快恢复警觉，诉梦见独自进入山洞，看到一条大毒蛇，伸着舌头，后突然缠住小儿脖子，小儿拼命挣扎，却喊不出，跑不动，陷入绝望无助之境。该小儿可能诊断为：A.发作性睡病B.睡行症C.睡惊症D.梦魇E.癫痫发作Bl型题A.奋乃静B.阿普理仑C.阿米替林D,氟西泮E.毗嚏坦问题（1921）19 .对入睡困难的失眠者疗效较好的镇静催眠是20 .对下半夜易醒的失眠者宜选择的镇静催眠药物是21 .对早醒的失眠者宜选择的药物是X型题22 .以下药物无蓄积作用的是：A.三噗仑B.硝基安定C.叙西泮D毗喋坦E.地西泮23 .失眠的临床表现为：A.入睡困难B.睡眠维持障碍（睡中易醒）C.早醒D.睡眠时间缩短E.多梦24 .行为学原理帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯，其中刺激控制疗法是有效的治疗方法，以下关于刺激控制疗法说法错误的是：A.只有睡意时才上床B.上床后如睡不着时可读些无激烈场面的小说、书籍C.夜间睡觉较少，早晨有睡意可再睡一会儿D.夜间醒来10分钟仍不能入睡，可去另一间房间作些单调的事，出现睡意时再回卧E.日间午唾或小睡四、问答题25 .睡眠卫生包括那些内容。26 .应用镇静催眠药注意事项。27 .阻塞性睡眠呼吸暂停综合征如何治疗。【参考答案】一、名词解释1 .是睡眠的一个时相，特点是全身代谢减慢，脑血流量减少，表现呼吸平稳、心率减慢、血压与体温下降和肌张力降低（但仍能保持一定姿势），无明显眼球运动等。2 .REM睡眠期脑活动与清醒时相似，脑代谢与脑血流量增加，大部分脑区神经元活动增加。除眼肌和中耳肌外，其他肌肉张力极低；呼吸浅快而不规则、心率增决、血压波动、瞳孔时大时小、体温调节功能丧失，各种感觉功能显著减退。3 .是指入唾困难或维持唾眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。4 .心理生理性失眠的病人由于失眠与睡眠环境、睡眠时间、睡眠时行为刺激的反复联系，产生与睡眠不协调的过度唤醒。卧室成为条件性唤醒的重要因素，只要在自己卧室内就可整夜睡不着，若变换睡眠环境或时间，如在客厅沙发上或旅馆便能够较好地入睡，这恰与睡眠正常的人在陌生环境中不能很好入睡的现象相反，称为首夜颠倒效应（reversefirst-nighteffect）5 .是睡眠期间出现精神或行为异常，如睡行症、睡惊症，易于癫痫等发作性疾病混淆。二、填空题6 .入睡期浅睡期中度睡眠期深度睡眠期7 .睡眠发作猝倒发作睡眠幻觉睡眠麻痹8 .不安腿9 .多导睡眠图10 .入睡困难11 .凌晨早醒三、选择题12.B13.D14.A15.C16.B17.C18.D19.E20.D21.C22.AD23.ABCDE24.BE四.问答题25 .答：规律的作息时间，无论前晚何时入睡，早晨都应按时起床，周末和假日也保持通常的上床和起床时间；安静、舒适和安全的睡眠环境，保证安心入睡；不在床上阅读和看电视；每日适度规律的运动，但不要在睡前2小时内进行；晚餐后不饮酒、咖啡和茶、不吸烟，睡前不要过多饮食；如上床20分钟仍不能人睡，可起来做些单调的事情，待有睡意时再上床，睡不着时不要经常看时间；失眠者尽量避免白天小睡或午睡。26 .答：确定失眠原因，掌握药品适应证和禁忌证；用药剂量个体化；使用最小有效剂量，短期（24周）处方或间断用药，有效后逐渐减量与停药，以减少复发和可能的戒断反应：了解患者用药史有助于正确选择药物，注意长半衰期药物对从事机械、驾车人员的潜在风险：由于肌肉松弛作用或起效快，服药后应立即上床；及时评估疗效，以免产生依赖性与耐受性，警惕抑郁症患者自杀危险：注意毒副作用，尤其