吸烟与药物的相互作用 作者:易湛苗 翟所迪 来自：药剂科 时间：2009-12-1 文章点击率:7 栏目点击率：908 吸烟与药物的相互作用易湛苗 翟所迪（北京大学第三医院药剂科） 多种药物与吸烟有相互作用，曾有调查显示，吸烟引起的药物相互作用比例为33.3% 。由第四次国家卫生服务调查的结果推算，我国目前吸烟人口约2.7亿。因此，在临床用药时，针对吸烟患者，应该充分考虑吸烟对药物作用的影响，以便及时调整用药途径及药物剂量。 病例： 患者，男性，58岁，因细菌性脑膜炎入院，长期服用稳定剂量华法林。患者入院后戒烟，出院后继续按原来的维持剂量服用华法林，发现国际标准化比值(INR)开始升高。患者表示戒烟后没有饮食或生活习惯改变。在将华法林剂量减少23%后，患者的INR值恢复正常。 分析： 吸烟的规律变化可影响华法林治疗的效果，应在治疗中考虑吸烟对药物作用的影响。吸烟与药物相互作用可以通过药代动力学和药效学途径发生。 由吸烟产生的主要肺部致癌物之一多环芳香烃（PAH），是肝细胞色素P450（CYP）酶1A1、1A2的诱导剂 ，因此，CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2D6等均是与吸烟和药物相互作用有关的酶。吸烟还可影响其他代谢途径，如葡萄糖醛酸苷结合作用。其他化合物（如丙酮、吡啶、重金属、苯、一氧化碳和尼古丁）也可能与肝药酶相互作用，但其作用比PAH弱。 从药代动力学角度分析，吸烟与药物相互作用可能会导致吸烟者需要调整所使用药物的剂量，包括抗凝药、H2受体阻滞剂、中枢兴奋药、拟胆碱药、平喘药、麻醉药、苯二氮类药物、精神治疗药物、抗心律失常药、降糖药等（限于版面，无法刊登原文所附详细表格，感兴趣的读者可来信索取）。 中枢兴奋药：咖啡因，该药属甲基黄嘌呤类，超过99%由CYP1A2代谢，不同研究提示，吸烟可使其清除率增加56%或60%70%。当患者戒烟后，咖啡因摄入量应减少，否则咖啡因血药浓度增加，将导致震颤、恶心等相关不良反应增加。因此，须密切监测吸烟患者每日的咖啡因总摄入量，包括非处方药和饮食中摄入的咖啡因。 精神治疗药物：氯氮平，该药治疗窗窄，由CYP1A2、CYP2C19或CYP3A4（可能）代谢。由于吸烟影响氯氮平的代谢使其血浆浓度降低，吸烟者可能需要更大剂量的氯氮平。戒烟前或戒烟2周后可能出现药物不良反应，须监测氯氮平的血药浓度，减小氯氮平剂量。 平喘药：茶碱，因为个体间代谢能力差异较大，该药的安全范围较窄。研究表明，吸烟对茶碱代谢过程中由CYP传递的两条途径均有诱导作用，与非吸烟者相比，吸烟者的药物半衰期缩短了47%(吸烟和不吸烟者茶碱的平均半衰期分别为4.3 h和7 h)，吸烟者茶碱的清除率增加66，暴露于二手烟的环境中，茶碱的清除率增加51%。当静脉注射相同剂量的氨茶碱时，暴露于烟草者稳态血药浓度比未暴露者低25%。因此，对于重度吸烟者，茶碱和氨茶碱的剂量应加倍。患者戒烟后，应观察其是否出现如心悸、恶心等中毒症状，并监测血药浓度以便调整剂量（一般减小1/3左右）。 从药效学上看，吸烟可增加心血管疾病或溃疡疾病的发生危险，对于吸烟同时口服避孕药的女性更是如此。 临床上最显著的两者相互作用发生在吸烟与口服避孕药之间。吸烟可大大增加复合激素类避孕药的心血管不良反应（如卒中、心肌梗死、血栓栓塞）的发生率，并且其危险性随着年龄和吸烟量的增大而增加。尤其是在35岁以上者或每天吸15支或更多香烟者中，这种作用更加显著。 美国一项研究显示，在1534 岁和3544 岁的非吸烟女性中，口服避孕药导致心血管疾病死亡的归因危险分别为0.06 例/10万名和3.0 例/10万名。在吸烟女性中，这两个年龄组的相应归因危险分别升高为1.73 例/10万名和19.4 例/10万名。 吸烟与口服避孕药相互作用的可能机制在于，口服避孕药本身就有引起血栓性疾病的可能，吸烟会促使体内释放儿茶酚胺，增加血小板的黏附性，从而使心肌梗死的发生率进一步增加。表 药效学上的吸烟与药物相互作用分类药物相互作用及其机制苯二氮卓类氯氮卓、阿普唑仑、氯普唑仑、地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、氯甲西泮、硝西泮、奥沙西泮、替马西泮由于高浓度的尼古丁刺激中枢神经系统，导致镇静和嗜睡作用减弱精神治疗药物唑吡坦由于吸烟刺激中枢神经，可能会减弱催眠作用镇痛药（右）丙氧芬、喷他佐辛降低镇痛作用，吸烟可使丙氧芬的代谢增加15%20%，喷他佐辛的代谢增加40%利尿剂呋塞米尼古丁抑制多尿，减弱呋塞米的利尿作用H2受体阻滞剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁（次要）使尼古丁的清除率减少受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔吸烟使受体阻滞剂降压和心率控制的有益效应减弱，可能由尼古丁介导的交感神经兴奋引起口服避孕药炔诺酮、甲地孕酮增加心血管系统不良反应 不论从药代动力学的角度还是从药效学的角度，临床上许多药物与吸烟有相互作用，吸烟会降低或增强某些药物的作用效果，或者引起意想不到的后果。 在全世界吸烟人数如此庞大的情况下，为了使药物发挥应有的药理效应，减少药物的不良反应，医务工作者应根据吸烟者的个人情况调整用药方案，并鼓励患者戒烟。必要时，须监测患者血浆药物浓度，以便为调整用药剂量提供依据，并提高用药安全性。摘自(中国医学论坛报2009.7.2 第1161期)解读聚维酮碘溶液的“孕妇禁用” 作者: 来自：药剂科 时间：2009-12-1 文章点击率:10 栏目点击率：909 解读聚维酮碘溶液的“孕妇禁用” 医师可根据临床医疗需要，短期使用聚维酮碘，但社会公众自行购买使用时，必须执行“孕妇禁用”。案例： 2008年6月，一位产妇分娩后出院带药聚维酮碘溶液（碘伏）以外用消毒，回家见该药说明书示“孕妇禁用”，即返医院“讨说法”。争议： 一方面，经调查，浙江省各医院的妇产科临床常规消毒均用聚维酮碘，北京大学第一医院妇产科也在使用该药。另一方面，进入国家食品药品监督管理局网站上“数据查询OTC化学药品说明书范本”页面，查询聚维酮碘溶液说明书显示：“禁忌 孕妇及哺乳期妇女禁用”。对于患者的疑虑，许多临床医师都难以做出解释。那么，究竟该如何认识聚维酮碘溶液的“孕妇禁用”呢？聚维酮碘“孕妇禁用”依据所在： 美国临床药物大典：阴道内用聚维酮碘可增加血清碘浓度，因此在妊娠期不能反复使用，以免胎儿或新生儿出现甲状腺肿及甲状腺机能降低。 中国药典（2005版）：正常个体外用聚维酮碘很少被吸收，但可通过阴道黏膜吸收，并在哺乳期妇女的乳汁中浓缩，乳汁中的浓度比母体血清浓度高8倍。对妊娠妇女和新生儿大面积使用时应谨慎。 有研究纳入闭经平均时间20周、要求人工流产的62名妇女，其中19名（治疗组）在人工流产前连续每天用聚维酮碘冲洗阴道共7天，测定胎儿甲状腺中的碘含量。结果显示，所有胎儿的碘含量均随着胎龄增长而增加，但治疗组增加量多于对照组。 曾有个案报告指出，围产期不应反复使用聚维酮碘。1例母乳喂养的男婴出现短暂的窦性心动过速，其血液中总甲状腺素（T4）和游离T4浓度增加，考虑与母亲妊娠期间和分娩后数星期内曾使用聚维酮碘阴道冲洗有关。后婴儿的促甲状腺激素（TSH）水平短暂升高，但未见甲状腺功能低下。2个月后，母亲停止使用聚维酮碘，婴儿的生理功能转为正常。 另一项研究比较在妊娠后期及分娩中阴道应用聚维酮碘后新生儿的甲状腺功能。结果显示，应用组与对照组新生儿脐血甲状腺激素浓度无显著差异，但应用组脐血TSH浓度显著高于对照组（P0.05）。这表明，即使是在妊娠晚期，胎儿甲状腺并不完全适应碘在甲状腺激素合成和（或）释放过程中的抑制作用。其他碘制剂： 在妊娠期使用碘化钾和抗感染制剂碘，应考虑碘对胎儿甲状腺功能的影响。由于碘化物和离子碘在溶液中处于动态平衡，故所有碘化物和碘制剂被认为是一类。碘化物易穿过胎盘到达胎儿体内。长期或临近足月使用时，碘化物可导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退及甲状腺肿。但若短期应用，例如妊娠女性甲状腺术前准备使用10天，亦是安全的。 美国2005年第七版妊娠期和哺乳期用药将妊娠妇女应用含碘制剂的风险等级定为D级，认为妊娠中晚期使用含碘制剂存在风险。大量的处方和非处方药都含有碘化物和碘，妊娠妇女须在医师指导下使用这些药物。初步结论： 我国目前还没有药品孕妇风险级别相关的数据库，主要参考美国食品与药物管理局（FDA）的相关规定。综合以上证据考虑，聚维酮碘“孕妇禁用”主要由于阴道黏膜吸收碘，长期使用可影响到胎儿或新生儿的甲状腺功能，但短期使用影响轻微，停用后，影响较快消失。 聚维酮碘是OTC药品，医师可以根据临床医疗需要，嘱患者短期使用，但社会公众自行购买使用时必须执行“孕妇禁用”。 聚维酮碘是一种高效、广谱、无毒的杀菌剂，且因其对皮肤黏膜无刺激性，是产科目前最为普遍使用的皮肤、黏膜消毒剂，主要应用于妊娠晚期骨盆检查（通常只查一次）、临产后产程中阴道检查（通常每24小时查一次，直至分娩）、接生前对外阴部皮肤的消毒及产后每日2次对产妇进行会阴冲洗，较少对阴道黏膜进行冲洗或擦洗。常用的聚维酮碘浓度为5%，产科临床多将其稀释为浓度0.25%的溶液来冲洗外阴。任何外用药包括消毒液，都有一定量被皮肤黏膜吸收，且黏膜的吸收量比皮肤的更大。 国外几篇文章指出，长期使用聚维酮碘溶液冲洗阴道会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能。美国FDA将聚维酮碘溶液列为D类妊娠期用药（我国药典列为C类）。但目前在产科临床上，应用的聚维酮碘溶液浓度低、时间短，且主要用于皮肤而非黏膜，因此妊娠妇女吸收的碘非常少，几乎可以忽略不计，并不会对妊娠妇女或胎儿造成影响。 在药品说明书中，据FDA分类将其标明“孕妇禁用”，但不能将聚维酮碘溶液的每种用法、每种剂量、不同疗程对妊娠妇女和胎儿的影响都一一列出，临床医生要根据不同的情况进行判断。 （摘自中国医学论坛报 2009.8.6.第1166期）正确使用口服缓控释制剂 缓控释制剂是缓释和控释制剂的总称，是根据临床治疗需要而设计的一类新型药物释放系统。口服缓释制剂在人体内可缓慢非恒速地释放药物，与相应的普通制剂相比，可使用药次数从每天的34次减少到12次；控释制剂可缓慢恒速或接近恒速地释放药物，与相应的普通制剂相比，亦可使用药次数从每天的34次减少到12次。注射缓控释制剂根据其制剂基质的不同，可在人体内持续发挥更长时间的疗效（如16个月等）。口服缓控释制剂与常见的普通制剂相比具有许多的优点，如： 1使血药浓度较长时间内维持在有效治疗浓度范围内，从而减少给药频率，改善患者的用药依从性； 2使血药浓度平稳，减少峰谷效应，减少副作用； 3增加治疗的稳定性，提高疗效； 4减少药物吸收时对胃肠道局部的刺激性。为充分发挥口服缓控释制剂的作用，达到缓释和控释的目的，应注意以下几点： 1控释制剂必须整片（粒）吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼后服用，以免剂量突释后药效过强或发生严重