DSM-4-TR到DSM-5: 新变化概览郭延庆（摘译自APA）北京大学第六医院 本章按照DSM-5分类中同样的章节顺序概要地介绍了DSM-5诊断标准与文本所做出的变化。它并非一个详尽的指导，文本与措辞的细微变化本章并不提供。同时需要指出的是，DSM第一部分描述了DSM-5在章节组织上的变化，多轴系统以及维度评估的介绍（在第三部分）。术语 在DSM-5 所有相关障碍中，“一般医学情况”（general medical condition）被“另一种医学情况”（another medical condition）取代。神经发育障碍智力残疾（智力发育障碍）对智力残疾（智力发育障碍）的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。沟通障碍DSM-5沟通障碍包括语言障碍（DSM-4中表达性语言障碍与接受-表达混合性语言障碍），发音发声障碍（一种新的语音学障碍）以及儿童起病的流畅性障碍（口吃的新的命名）。还包括社会沟通障碍（语用），是一种表现为在言语和非言语的社会性使用上存在持续性困难的新的情况。由于孤独症谱系障碍的表现之一就是社会沟通缺陷，因此，沟通障碍不能在有局限、重复的行为、兴趣和活动呈现的背景下诊断。DSM-4广泛性发育障碍NOS可能符合DSM-5的社会沟通障碍的标准。孤独症谱系障碍 孤独症谱系障碍是DSM-5的新名词，它反映了这样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4的孤独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍NOS。孤独症谱系障碍两个特征：1）社会沟通与社会互动的缺陷；2）局限的重复性的行为，兴趣与活动（RRBs)。如2）不在，1）可诊断为社会沟通障碍注意缺陷/多动障碍 与DSM-4基本类似：同样的18条症状，继续分配在注意缺陷与多动/冲动两个领域，并且任一领域至少6条以上才足以诊断。但是也出现了一些变化：1)诊断条目上追加了临床示例，易化了跨生命周期的应用；2)跨情境出现的要求上强调了在每一个情境上“数条”症状的要求；3）起病标准由“导致损害的症状在7岁以前就呈现”改为“12岁以前表现出注意不能和/或多动、冲动的数条症状”；4）亚型被临床特殊标注的方式取代；5）共病孤独症谱系障碍现在被允许；以及6）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人也存在临床上显著的ADHD缺陷，诊断上要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少5条以上；6）最后，ADHD被放在神经发育障碍章节下，反映ADHD与脑发育的相关性，以及DSM-5做出的取消DSM-4“通常在婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍”的决策。特定学习障碍 特定学习障碍合并了DSM-4中阅读障碍，数学障碍，书写表达障碍以及学习障碍NOS。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（coded specifier)。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。动作障碍以下动作障碍包括在DSM-5神经发育障碍章节：发育性协调性障碍，刻板形式的运动障碍，Tourettes障碍，持续（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与DSM-5强迫障碍章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。精神分裂症谱系与其它精神病性障碍精神分裂症 相对于DSM-4有两个变化：取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注。在中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于施耐德症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在诊断任何精神分裂症都要求具备标准中的症状两条以上。 另一个变化就是，标准增加了一项要求，那就是个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。精神分裂症亚型 取消中精神分裂症亚型（偏执型，紊乱型，紧张型，未分化型以及残留型）。因为这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。而且这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。 取而代之的是，在第三部分增加了一个评估精神分裂症核心症状严重性的纬度，以获得精神病性障碍个体表达症状类型的异质性以及严重性两方面的特征。分裂情感障碍 最主要的变化就是，在满足标准以后，要求在该障碍总病程的大多数时间内呈现重性情感发作。这个改变既是概念性的，又是基于心理测量背景。它将分裂情感障碍置于一种长期病程角度而非一个横断面诊断，也因此而在精神分裂症、双相障碍、重性抑郁之间搭建了桥梁性的联系，从而更加具有可比性。 该变化也是为了改善对这一类障碍诊断稳定性、信度以及有效性的考量，同时注意到兼有精神病性症状和情感症状的患者，无论从当前时点还是从病程中不同时点的角度，都是临床重要的挑战。妄想性障碍 标准不再要求妄想必须是非怪异性的。但是，可以标注怪异型以与保持连续性。 妄想性障碍与强迫症和躯体变形障碍之间的分界被一条简明的排除标准标注，那就是该情形不能用缺乏自知力的强迫或者躯体变形障碍来更好的解释。 也不再把共享的妄想障碍（二联性精神病）从妄想障碍分离。如果符合妄想障碍就诊断妄想障碍，如果不够诊断标准又确实共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂症谱系与其他精神病性障碍”进行诊断畸张症（紧张症） 畸张症的标准保持不变，而且不管什么背景下出现符合畸张症的标准，都可以给出畸张症的诊断，这个背景可以是精神病性的，双相的，抑郁的或其它医学障碍下的。要求如果是在精神病性或者心境障碍背景下，需要个症状群中满足两个以上；如果是在一般医学背景下则只需要一个症状群就可以。要求在所有的背景下都必须具备条以上的畸张症的症状（从总计条特征性症状中）。畸张症可以作为抑郁、双相和精神病性障碍的特别标注而诊断，也可以在另一个医学背景下独立诊断或者作为一个特别标注的诊断。双相与相关障碍双相障碍为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准现在在心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。双相1型混合发作中关于同时满足躁狂和重性抑郁标准的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在重性抑郁障碍或双相障碍抑郁发作的基础上呈现躁狂或者轻躁狂的特点，就加以“带有混合性特征”这个标注。其他特定的双相和相关障碍 DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连续4天以外，完全符合轻躁狂标准的个体情况；以及那些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状，但症状过少不足以满足双相2型诊断标注的个体情况，给予了“其他特定的双相和相关障碍”的分类。“受焦虑困扰”的标注 在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注“受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。抑郁障碍 DSM-5容纳了一些新的抑郁障碍，包括破坏性心境失调节障碍和经前期心境恶劣障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到18岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从DSM-4附录B：“标准设定和轴的分类有待进一步研究的”部分转移到DSM-5诊断主体的部分。最后，DSM-5从一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被称为心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁障碍”分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为了与DSM-4保持一定的延续性，可以给予特别标注以反映其诊断路径。重性抑郁障碍 无论是核心的症状学标准和还是至少2周的病程标准相对于DSM-4都没有变化。DSM-5标准A与DSM-4完全一样，但是症状造成临床显著的痛苦体验或者社会、职业以及其他重要生活领域的损害，现在作为诊断标准B，而DSM-4是作为标准C。对于在重性抑郁发作中共存至少三个躁狂症状（不足以满足躁狂发作）现在被纳入“伴有混合性特征”的标注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈现增加了该障碍存在于双相谱系的可能性，但是，如果个体从未满足躁狂或者轻躁狂的标准，则重性抑郁障碍的诊断就要保留。关于排除居丧反应 在DSM-4中，重性抑郁有一个排除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2个月（即排除居丧反应）。在DSM-5中该排除标准被移除，原因在于，首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续2个月，而医生和居丧咨询者都认为持续1到2年的居丧反应是很常见的；其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，则患者无用感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，该障碍在DSM-5第三部分“有待于将来研究的障碍”中有简明的标准。第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个人史或家族史的个体中。它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗传易感性，相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相同的。最后，居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应也是一致的。与DSM-4简单的排除不同，DSM-5在重性抑郁障碍的标准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧的抑郁症状会自发缓解。抑郁障碍的特殊标注 自杀在精神科代表着严重严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰”的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。焦虑障碍 DSM-5焦虑障碍章节不再包括强迫障碍（后者单独成章出现在强迫以及相关障碍）或创伤后应激障碍与急性应激障碍（后者包括在创伤和应急源相关的障碍）。不过，这些章节在DSM-5中安排的顺序还是反映了它们之间的紧密关系。广场恐惧，特殊恐惧和社交焦虑障碍（社交恐惧） 主要的变化在于删除了对“18岁以上个体认识到他们的焦虑是过分和不合理的”的要求。这个改变的依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在“恐惧”情境中的危险，以及老年个体常常把“恐惧”性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际的危险或威