第2章 呼吸系统疾病用药21 哮喘及其用药72.1.1 哮喘的药物治疗82.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗122.3 支气管舒张药132.3.1 肾上腺素受体激动药132.3.1.1 选择性2受体激动药132.3.1.1.1短效2受体激动药132.3.1.1.2长效2受体激动药132.3.1.2 其它肾上腺素受体激动药18232抗胆碱支气管舒张药20233茶碱类支气管舒张药212.4糖皮质激素2425 色甘酸盐及相关治疗和白三烯受体拮抗药29251 色甘酸盐及相关治疗29252 白三烯受体拮抗药302.6 抗组胺药322.7过敏原免疫治疗用药422.8变态反应急症及其用药442.9呼吸兴奋药462.10 氧472.11黏液溶解药482.12镇咳药522.13 祛痰药55214减鼻充血药56本章包括下列常见疾病的药物治疗方案：1.哮喘2.慢性阻塞性肺疾病3.咳嗽121 哮喘及其用药哮喘（asthma）的治疗药物包括肾上腺素2受体激动药、抗胆碱药、支气管平滑肌舒张药、茶碱、糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠，以及白三烯受体拮抗药。哮喘急性发作时的病情严重度判断和治疗原则哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和改善低氧血症。哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg（成人）2040 mmHg（儿童）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张药治疗后PE占预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用持续时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低 成人哮喘急性发作的一般治疗策略轻、中度中、重度重度和危重重复吸入速效2受体激动药若上述治疗反应不完全，口服糖皮质激素应去急诊或医院治疗氧疗重复吸入速效2受体激动药（储雾器给药或射流雾化装置）可联合使用2受体激动药和抗胆碱能制剂尽早使用全身性糖皮质激素口服，严重者静脉注射或滴注如口服：泼尼松龙3050mg静注或滴注：甲泼尼龙80160mg氢化可的松4001000mg（分次）同中重度机械通气治疗指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg无创或有创注：老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应酌减量，为正常用量的1/21/3，如有条件应监测茶碱血药浓度，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗剂、氟喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减。2.1.1 哮喘的药物治疗吸入 此途径可使药物直接进入气道，比口服所需药物剂量小，且不良反应少。 压力型定量手控吸入器是很多治疗哮喘药物有效便捷的给药方法。储雾罐装置能提高给药效率，尤其对于15岁以下儿童和使用压力型定量手控吸入器有困难的患者；储雾罐还能减少吸入糖皮质激素引起的局部不良反应。呼吸激活型吸入器和干粉吸入器也是有效的药物吸入装置。溶液雾化器适用于急性重症哮喘时的治疗。药物由氧气或压缩空气驱动，通过雾化器给予510分钟，此方法通常在医院使用。电动空气压缩机最宜于家庭治疗。口服 当无法吸入给药时应口服给药，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁。口服治疗哮喘的药物包括2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。注射 在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或不够量时，2受体激动药、糖皮质激素和氨茶碱等可静脉注射。急性重症哮喘患者不宜在社区医院接受治疗，应紧急转至综合医院救治。孕期和哺乳期哮喘在妊娠期的哮喘患者，对病情的良好控制十分重要；若孕期哮喘病情达到良好控制时，一般哮喘对怀孕、生产或者胎儿无重要影响。妊娠期哮喘的药物治疗尽量选用吸入给药途径，使胎儿受影响最少。计划妊娠的哮喘妇女应定期告知使用药物的重要性，以保持哮喘得到良好控制。严重的哮喘急性发作可给妊娠带来不良后果，应及时给予常规治疗，包括口服或注射糖皮质激素以及雾化吸入2受体激动药。泼尼松龙进入胎儿体内的量较少，选择口服时优先选用。此外，应立即给予氧疗，使氧饱和度维持在95%以上，防止母亲和胎儿缺氧。 吸入药物、茶碱和泼尼松龙在妊娠及哺乳期可正常使用。急性重症哮喘急性重症哮喘可以致命， 因此必须及时全力治疗。患者应该给予氧疗，通过大容量储雾罐或溶液雾化器吸入沙丁胺醇或特布他林及异丙托溴铵（在出现威胁生命特征时应使用溶液雾化器），并给予全身性糖皮质激素。成人可给予口服泼尼松龙4050mg或静脉注射泼尼松龙磷酸钠40mg，亦可静脉注射氢化可的松100mg（氢化可的松琥珀酸钠更好）。 对于儿童患者，则给予口服泼尼松龙12mg/kg（14岁患者最大剂量20mg、515岁患者最大剂量40mg）、或静脉注射氢化可的松（氢化可的松琥珀酸钠更好）（1岁以下25mg、15岁50mg、612岁100mg）。如果出现呕吐，则首剂可以应用静脉途径。对重症可能危及生命的哮喘患者，应及时选择静脉途径给药，剂量较大，如成人给予氢化可的松琥珀酸钠(4001000 mg/d)或甲泼尼龙琥珀酸钠(80160mg/d)；儿童患者则根据体重适当调整剂量。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(35日) 内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，在控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少用量。由于2受体激动药静脉给予时的不良反应较多，大多数情况下不推荐选择静脉给药途径。茶碱常用于成人哮喘患者，口服用药适用于轻、中度哮喘发作和维持治疗。每天剂量按体重610mg/kg。控(缓)释型茶碱平喘作用可维持1224小时，适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用，与2受体激动药联合应用时，易出现心率增快和心律失常等不良反应，应适当减少剂量。静脉用药：适用于哮喘急性发作，对近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.60.8mg/kg，需静脉滴注或缓慢静脉注射。硫酸镁可能对治疗重症哮喘急性发作患者有一定疗效，但临床获益的循证依据有限，不推荐常规使用；应用硫酸镁1.22g，静脉滴注时间需超过20分钟；或雾化吸入：2.5ml硫酸镁（60mg/ml）和2.5ml沙丁胺醇雾化溶液（1mg/ml）配制成等渗溶液进行治疗。在医院可以立即应用抢救设备，治疗重症哮喘更安全。不应由于检查而延缓治疗，不应给予镇静药物，应警惕发生气胸。给予药物治疗患者病情仍继续恶化，应立即给予正压通气。急性重症哮喘的管理要点，参见急性重症哮喘管理规范。哮喘病情的分级和长期治疗方案(5岁以上患者)哮喘病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。治疗前哮喘病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状一周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80个人最佳值PEF或FEV1变异率20轻度持续（第2级）症状一周1次，但一日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但一周1次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值PEF或FEV1变异率20%30%中度持续（第3级）一日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状一周1次FEV160%79%预计值或PEF60%79%个人最佳值PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）一日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF30%哮喘病情控制水平的分级：有助于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制。治疗期间哮喘病情控制水平分级完全控制 (满足以下所有条件)部分控制 （在任何一周内出现以下情况）未控制 （在任何一周内出现以下情况）白天症状无（或2次/周）2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用急救药的次数无（或2次/周）2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常1次在任何一周内出现1次长期治疗方案的确定： 哮喘是一种慢性呼吸道疾病，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。治疗哮喘的药物分为控制药物（糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂）和缓解药物（如速效2受体激动药等）。控制药物需要长期使用，缓解药物按需使用。哮喘患者长期治疗方案可分为5步（见下表）。对于初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，直接选择第3步治疗方案。如果治疗方案不能使哮喘得到控制，应升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以降级治疗。常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系见表。哮喘病情控制分级治疗方案（用于5岁以上患者）降级病情控制分级治疗措施完全控制使用最少的药物维持控制 升级部分控制升级治疗达到控制未控制急性发作 降 级升 级治疗步骤第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效2受体激动药按需使用短效2受体激动药控制性药物选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或两种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱注：ICS 吸入糖皮质激素；LABA 长效2受体激动药常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系药物低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松10025025050050010002.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD)是一种可以预防与治疗的疾病，伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，气流受限通常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。临床上