第七章心血管系统疾病一、基本要求1掌握动脉粥样硬化概念、基本病变和复合性病变，熟悉动脉粥样硬化的病因，了解肾动脉粥样硬化和四肢动脉粥样硬化。2掌握冠状动脉粥样硬化的好发部位、冠心病概念、心肌梗死概念及好发部位和类型，熟悉心绞痛概念和心肌梗死的合并症，了解心肌梗死的病变。3掌握原发性高血压的概念和缓进型高血压所致心、肾、脑病变，熟悉高血压机能紊乱期和动脉系统病变期的血管改变，了解急进型高血压病变。4掌握风湿病概念及其基本病变、风湿性心内膜炎的病变，熟悉风湿性心肌炎和全心炎的病变，了解风湿病的皮肤病变和风湿性关节炎。5掌握感染性心内膜炎的概念和亚急性感染性心内膜炎的心瓣膜病变，熟悉急性心内膜炎病因和累及瓣膜，了解SBE赘生物脱落引起血管、肾栓塞。6掌握瓣膜狭窄和关闭不全的概念和二尖瓣狭窄引起的血流动力学和心脏改变，熟悉二尖瓣关闭不全引起的血流动力学和心脏病变，了解主动脉瓣病变及血流动力学改变。7熟悉心肌病分类及每种类型的主要病变。8熟悉心肌炎的概念及分类。二、知识点纲要（一）动脉粥样硬化是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。病变特征是血中脂质沉积在动脉内膜中，引起内膜灶性纤维性增厚及粥样斑块形成，并使动脉壁变硬，管腔狭窄。目前认为下列因素被视为危险因素：即血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和高胰岛素血症、基因及其产物的变化、雌激素等。动脉粥样硬化主要发生于大、中动脉。动脉分杈、分支开口、血管弯曲凸面为好发部位。典型病变的发生发展经历三个阶段：1.脂纹期 在动脉内膜形成帽针头大小和宽约1-2mm，长达1-5cm，平坦或微隆起黄色条纹；镜下，病变处可见泡沫细胞聚集；2.纤维斑块期 形成突出于内膜表面的蜡滴状斑块；3.粥样斑块期 形成了粥样坏死灶,坏死灶内主要成分为胆固醇结晶和钙盐沉积。粥样斑块形成后可发生斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、动脉瘤等复合性病变。脑动脉粥样硬化最常见于基底动脉、大脑中动脉和Willis环；肾动脉粥样硬化最常发生在肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及弓形动脉和叶间动脉，可引起顽固性肾血管性高血压。冠状动脉粥样硬化见冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病部分。（二）冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病动脉粥样硬化多发生在血管的心壁侧，管腔呈偏心性狭窄，按狭窄的程度可分为4级。冠状动脉粥样硬化以左冠状动脉前降支检出率最高。冠心病是冠状动脉供血不足和心脏耗氧剧增，而冠状动脉供血不能相应增加。心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧性暂时性的缺血、缺氧引起的临床综合征。心绞痛可分为稳定性劳累型心绞痛、恶化性劳累型心绞痛和自发性变异型心绞痛。心肌梗死可分为心内膜下和透壁性心肌梗死。心肌坏死后，血清CPK（肌酸磷酸激酶）增高尤为明显。心肌梗死尤其是透壁性梗死可合并乳头肌功能失调、室壁瘤、附壁血栓形成、急性浆液性纤维蛋白性心包炎和心源性休克。冠状动脉粥样硬化还可合并心肌纤维化和心肌疤痕。（三）原发性高血压是一种原因不明，以体循环动脉压升高为主要表现的独立性全身性疾病。其基本病变为全身细动脉硬化。高血压分为原发性和继发性高血压，原发性高血压又可分为良性（缓进型）和恶性（急进型）。良性高血压的病因目前认为与遗传因素、饮食因素、职业因素和社会心理应激因素有关。良性高血压可分为三期：1.机能紊乱期 基本病变为全身细动脉痉挛，无器质性病变；2.动脉系统病变期 表现为全身细动脉硬化，肌型小动脉硬化和弹力肌型及弹力型动脉可伴发粥样硬化；3.内脏病变期 可表现为心脏向心性肥大、颗粒性固缩肾和脑出血等改变。恶性高血压病变进展迅速，较早出现肾衰。其主要病变为增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎。（四）风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。本病主要侵犯全身结缔组织，最常累及心脏和关节，以形成风湿小体为其病理特征。风湿病病因并非是A组乙型溶血性链球菌直接感染，而是变态反应性炎症。其发病机制多数学者倾向于抗原抗体交叉反应学说。风湿病的病理变化按其发展可分为三期：1.变质渗出期 结缔组织发生粘液样变性和纤维蛋白样坏死；2.增生期 形成特征性风湿细胞和主要由风湿细胞构成的风湿小体，具有诊断意义；3.纤维化期 风湿小体纤维化最终成为梭形小瘢痕。风湿性心脏病包括急性期心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。1风湿性心内膜炎病变主要侵犯二尖瓣，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累。急性期，病变瓣膜向血流面闭锁缘形成疣状赘生物，疣赘物为白色血栓，机化后可导致瓣膜病。左心房McCallum亦可受累。2风湿性心肌炎常表现为心肌间质内小血管附近出现风湿小体，该小体多见于室间隔和左室后壁上部。3风湿性心包炎突出特征是纤维蛋白和浆液渗出，如渗出的纤维蛋白不能完全吸收，可形成“绒毛心”,进一步可发展成缩窄性心包炎。（五）感染性心内膜炎是由细菌感染引起的心内膜炎。可分为急性和亚急性两种。急性是由致病力强的化脓菌引起的脓毒血症的并发症之一。多发生在原无病变的心瓣膜，主要累及二尖瓣或主动脉瓣，在瓣膜表面形成巨大疣赘物。亚急性最常由致病力弱的草绿色链球菌引起，常侵犯有病变的心瓣膜。感染性心内膜炎在受累的瓣膜上形成较大赘生物和溃疡。疣赘物为血栓成分，脱落后可引起脑、肾、脾等器官栓塞，瓣膜损害可造成瓣膜口狭窄或关闭不全等。（六）心瓣膜病是指心瓣膜因先天性发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或关闭不全，可单独存在，亦可合并存在。二尖瓣狭窄：大多为风湿性心内膜炎引起，依狭窄程度可分为轻、中、重三度；依瓣膜病变可分为隔膜型和漏斗型。其血流动力学和心脏变化为：早期，左心房代偿性扩张肥大，失代偿后，左心房淤血，进一步导致肺淤血、水肿，反射性引起肺小动脉痉挛，肺动脉高压，右心室代偿性肥大扩张，最终引起右心房淤血及体静脉淤血，左心室萎缩。二尖瓣关闭不全：早期可导致左心房代偿性扩张、肥大，进一步引起左心室代偿性肥大。久之，出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大，最终出现右心衰竭和全身静脉淤血。X线示，心脏呈“球形”。（七）心肌病是指原因不明的心肌原发性异常，又称为特发性心肌病。常见的有以下三种: 1.扩张性心肌病 本病是以进行性心肌肥大、心腔扩张和心肌收缩力下降为特征的心肌病。特点为各心腔明显扩张，心室壁略增厚，心尖变薄呈钝圆形；2.肥厚性心肌病 本病以心肌肥大、室间隔不均匀肥厚、舒张期充盈异常及左心流出道受阻为特征；3.限制性心肌病 本病以左室充盈受限为特点，典型病变为心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化，心腔狭窄。心室内膜可厚达2-3mm，以心尖部最重。（八）心肌炎是指各种原因引起的心肌局部性或弥漫性炎症，包括1.病毒性心肌炎 由亲心肌病毒引起,常累及心包.常见的病毒是柯萨奇B组病毒、埃可病毒等。病毒可直接损伤心肌，也可通过T细胞介导的免疫反应引起。其病变特征是心肌间质淋巴细胞浸润，心肌细胞变性坏死；2.细菌性心肌炎 由细菌引起常表现为心肌间质内多发性小脓肿。3.孤立性心肌炎 曾称Fiedier心肌炎，分为两型：1.弥漫性间质性心肌炎 心肌间质小血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，伴嗜酸性和嗜中性粒细胞浸润；2.特发性巨细胞性心肌炎 心肌内灶性坏死及肉芽肿形成，病灶中央有红染、无结构的坏死物，其间有较多的多核巨细胞。三、复习思考题（一）概念和名词1风湿病(rheumatism)2阿少夫小体（Aschoff body）3动脉粥样硬化（atherosclerosis）*4动脉瘤5心绞痛6向心性肥大*7扩张性心肌病*8限制性心肌病9原发性颗粒性固缩肾10肥厚性心肌（二）填空题1动脉粥样硬化泛指动脉壁增厚并失去弹性一类疾病，包括_、_、_。*2动脉粥样硬化发病的始动环节为_。*3动脉粥样硬化严重程度随血浆_水平升高呈线性加重。4动脉粥样硬化病灶中的泡沫细胞可能来源于_和_。5.动脉粥样硬化继发性变化，包括_、_、_、_、_、_和_6心绞痛可分为_、_和_三型。7透壁性心肌梗死后常发生_心包炎。8动脉粥样硬化症病变主要累及血管为_，而高血压病变主要累及的血管为_。*9WHO建议每日每人摄盐量应控制_以下，可起到预防高血压作用，_和_离子摄入减少也易导致高血压。10高血压时，由于脑的细小动脉痉挛和硬化，可出现脑的变化是_、_和_。11高血压脑出血主要发生的部位是_、_，其次为_、_和_。12恶性高血压常表现为细动脉_和小动脉的_。病变主要累及_。13风湿病主要累及全身_组织，以形成_为其病理特征。14风湿小体是一种_迟发性肉芽肿性病变。*15风湿细胞免疫组化检测显示Vimentin和Mac387_性；actin和desmin_性。16风湿病皮肤病变可分为_和_病变，其表现为_和_。17亚急性细菌性心内膜炎疣状赘生物脱落形成的栓子经常栓塞的部位是_，其次为_、_、_。18二尖瓣狭窄可引起左心室_、左心房_、肺_。19孤立性心肌炎按病理变化可分为_和_两型。*20亲心肌病毒可直接破坏心肌细胞，也可通过_介导的免疫反应间接破坏心肌细胞。（三）选择题A型题41对动脉粥样硬化的粥样斑块描述错误的是：A、有胆固醇结晶B、有钙盐沉积C、有坏死物D、有肉芽组织E、该处中膜平滑肌细胞肥大增生2心肌梗死多发生在A、左心室前壁B、右心室前壁C、左心房D、右心房E、室间隔后1/33WHO建议每日每人摄盐量应控制在何种水平，可起到预防高血压作用A、小于13克B、小于10克C、小于8克D、小于5克E、小于3克4风湿细胞的来源是A、组织细胞B、心肌细胞C、血管内皮细胞D、淋巴细胞E、纤维母细胞5SBE疣状赘生物脱落形成的栓子多栓塞下列哪种器官A、肾B、脾C、心D、脑E、下肢6X线检查风湿病患者的心脏呈“梨形”的心瓣膜病是A、二尖瓣关闭不全B、二尖瓣狭窄C、主动脉瓣狭窄D、主动脉瓣关闭不全E、二尖瓣狭窄并关闭不全7心肌间质有大量淋巴细胞浸润的心脏病是A、风湿性心内膜炎B、病毒性心肌炎C、孤立性心肌炎D、细菌性心肌炎E、亚急性细菌性心内膜炎8与动脉粥样硬化有关的疾病是A、高血压B、风湿性心脏病C、扩张性心肌病D、