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西医内科学 复习笔记1.支哮的典型临床表现、诊断、控制急性发作的主要药物种类1支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作哮喘为特征,哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。临床表现(问:内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。) 2症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳大量白色泡沫痰,甚至出 现发绀等,有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。(什么是重症哮喘,很重要名词解释)。 3体检:胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。(问:为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?) 【诊断】(1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 (3)上述症状可经治疗或自行缓解。 (4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率20%。 (5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 【鉴别诊断】1心源性哮喘常见于左心衰竭,多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征。可先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。 2喘息型慢性支气管炎多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺可闻及水泡音。 3支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时,可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞。胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。 4变态反应性肺浸润多有致病原接触史,致病原因为寄生虫,花粉职业粉尘等。症状较轻,患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 【急性发作期的治疗】(1)轻度吸入短效2受体激动剂如沙丁胺醇等,效果不佳时可加用口服长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片,夜间哮喘可以吸入长效受体激动剂或口服长效受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。 (2)中度规则吸入受体激动剂或口服长效受体激动剂。 (3)重度至危重度持续雾化吸入受体激动剂,或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡,氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗,是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。2.肺炎的临床表现、典型体征、主要治疗措施【临床表现】常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因,约1 / 3的患者病前有上呼吸道感染。病程约7-10天。【症状】1.寒战、高热。典型病例以突然寒战起病,继而高热,体温高达39c - 40c,呈稽留热型,常伴有头痛、全身肌肉酸痛,食量减少。抗生素使用后热型可不典型,年老体弱者可仅有低热或不发热。2.咳嗽、咳痰。初期为刺激性干咳,继而咳出白色黏液痰或带血丝痰,经1 - 2天后,可咳出黏液性痰或铁锈色痰,也可呈脓性痰,进入消散期痰量增多,痰黄而稀薄。3.胸痛。多有剧烈病侧胸痛,常呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加剧,可反射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛,易被误诊为急腹症。4.呼吸困难。由于肺实变通气不足、胸痛及毒血症而引起呼吸困难,呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换,使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。5.其他症状。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。【体征】呈急性病容,呼吸浅速,面颊绯红,皮肤灼热,部分有鼻翼煽动、口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常,或仅有少量湿罗音,轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音,重症患者有肠充气,感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记:典型病变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期)。 【鉴别诊断】1.肺结核; 2.其他病原菌引起的肺炎(克雷白杆菌肺炎,X线表现为“叶间隙下坠”);3.肺癌; 4.急性肺脓肿;5.其他(渗出性胸膜炎、肺梗死)。 【治疗】1.一般治疗:卧床休息,注意保暖,多饮水,吃易消化食物,高热食欲不振者静脉补液,补充足够蛋白质、热量合维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化,防止休克发生。2.对症治疗:高热者可用物理降温,不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗及干扰真实热型。气急发绀者吸氧;咳嗽、咳痰不易者用溴己新8-16mg,每天3次。剧烈胸痛者,热敷或酌用小量镇痛药,如可待因15mg。等3.抗菌药物治疗:抗生素。肺炎球菌肺炎,首选青霉素G,重症亦可用头孢菌素类,抗菌药物疗程为5-7天,退热后3天停药或静脉用药改为口服,维持数天。4.感染性休克的治疗:一般处理;平卧,保暖,或降温,吸氧。保持呼吸道通畅,观察血压、脉搏、呼吸、尿量。补充血容量;纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱; 糖皮质激素的应用;血管活性药物的应用;控制感染;防治心肾功能不全。 3.肺结核:临床类型、诊断【肺结核】由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染病,病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状,病程长、易复发为其特点。【临床类型】 一、原发型肺结核。二、血行播散型肺结核:1.急性栗粒型肺结核;2.亚急性血行播散型肺结核。 三、继发型肺结核:1.浸润性肺结核;2.空洞性肺结核;3.结核球;4.干酪样肺炎;5.纤维空洞型肺结核。四、结核性胸膜炎:1.干性胸膜炎;2.渗出性胸膜炎。 五、其他肺外结核。 【临床表现】1.全身症状:全身中毒症状表现为长期低热,多见于午后,可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。肺部病灶进展播散时,可有高热,多呈稽留热或弛张热。 2.呼吸系统症状:1咳嗽、咳痰;2.咯血;3.胸痛;4.呼吸困难。 3.体征:早期病灶小,多无异常体征。若病变范围较大,叩诊呈浊音,听诊支气管呼吸音和细湿罗音。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。【实验室及其他检查】1.结核菌检查;2.影像学检查;3.结核菌素(简称结素)试验;4.其他检查。【诊断】临床表现(慢性咳嗽、咯血、长期低热等)、X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。轻症常缺少特异性症状。完整诊断包括痰结核菌检查、治疗状况、病变范围及部位。1.肺结核病分类诊断;2.痰结核菌检查; 3.治疗情况(明确是初治还是复治,初治为新发现或已知活动性肺结核,凡未经抗结核药治疗或治疗未满1月者。凡初治失败,规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌者治疗均列为复治。)4.病变范围及部位;5.记录方式。 【鉴别诊断】1.肺癌:多见40岁以上,可有长期吸烟史,常无毒性症状,有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。 X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检以及活检有助于鉴别诊断。2.慢性支气管炎:发病年龄较大,常无明显的全身中毒症状,而有刺激性咳嗽、咳痰,很少咯血;痰检无结核菌,X线仅见肺纹理改变,抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存。3.肺炎球菌肺炎:急起高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰,X线片可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影,白细胞数及中性粒细胞增多,痰涂片检查为肺炎球菌,青霉素治疗有效,病程较短。4.支气管扩张:慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史,痰结核菌阴性,X线胸片可无异常发现,或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影,CT可确诊。5.肺脓肿:起病急、发热高、脓痰多,痰中无结核菌,有多种其他菌,白细胞总数及中性粒细胞增多,抗生素有效。【化疗】1.化疗用药原则:早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物,其中以联合和规则用药最为重要,在执行中不能随意更改药物及缩短疗程,切忌“用用停停”。2.抗结核药物:全灭菌:1异烟肼;2利福平。半灭菌:3链霉素;4吡嗪酰胺;5乙胺丁醇;6对氨水扬酸钠。3.化疗方法:1“标准”化疗和短程化疗;2间歇用药与两阶段用药。(强化阶段、巩固阶段)【疗效判定】以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状不能作为指标。4. 慢阻肺:慢支炎临床表现、诊断。慢性阻塞性肺气肿症状、体征慢性支气管炎:简称慢支,指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。国内患病率3.2%,50岁以上高达15%以上。并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。吸烟高。【临床表现】症状:主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢,病程较长,反复发作,病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病,晨起尤著,夏天自然缓解,以后可终年发病。咳嗽:主要原因是支气管
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