好医生医护执业资格考试辅导：http:/training.haoyisheng.com第三考站强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求第7章影像学（X线和CT）图像识别第三节 CT影像的识别一、有关CT影像的基本知识计算机体层成像（CT）由Conmack Am和Hounsfield CN发明设计。与传统X线成像相比，CT图像是真正的断层图像，它显示的是人体某个断层的组织密度分布图，其图像清晰、密度分辨率高、无断层以外组织结构干扰，因而显著扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断准确率，大大促进了医学影像学的发展。 （一）成像基本原理CT是用X线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收该层面上各个不同方向的人体组织对X线的衰减值，经模数转换输入计算机，通过计算机处理后得到扫描层面的组织衰减系数的数字矩阵，再将矩阵内的数值通过数模转换，用黑白不同的灰度等级在荧光屏上显示出来，即构成CT图像。根据检查部位的组织成分和密度差异，CT图像重建要使用合适的数学演算方式，常用的有标准演算法和骨演算法等。 （二）基本概念1体素和像素CT图像是假定将人体某一部位有一定厚度的层面分成按矩阵排列的若干个小的立方体，即基本单元，以一个CT值综合代表每个单元内的物质密度，这些小单元即称为体素。同样，与体素相对应，一幅CT图像是由许多按矩阵排列的小单元组成，这些组成图像的基本单元被称为像素。像素实际上是体素在成像时的表现，像素越小，图像的分辨率越高。2 矩阵 矩阵表示一个横成行、纵成列的数字矩阵，将受检层面分割为若干小立方体，这些小立方体即为体素。当图像面积为一固定值时，像素尺寸越小，组成CT图像的矩阵越大，图像的清晰度就越高。目前多数CT图像的矩阵为512 512。3空间分辨率 又称高对比度分辨率，在保证一定的密度差前提下，显示待分辨组织几何形态的能力。CT图像的空间分辨率不如X线图像高。4密度分辨率 是指能分辨两种组织之间最小密度差异的能力。CT的密度分辨率比普通X线高1020倍。5 CT值 体素的相对X线衰减度（即该体素组织对X线的吸收系数），表现为相应像素的CT值，单位为亨氏单位（Hounsfield unit， Hu）。规定以水的CT值为0Hu，骨皮质最高，为1000Hu，空气最低，为1000Hu，人体中密度不同的各种组织的CT值则居于1000 1000Hu的2000个分度之间。6窗宽与窗位 人体组织CT值范围有2000个分度，但人眼一般仅能分辨16个灰阶。（1）窗宽：指图像上16个灰阶所包括的CT值范围，在此CT值范围内的组织均以不同的模拟灰度显示，CT值高于此范围的组织均显示为白色，而CT值低于此范围的组织均显示为黑色。窗宽的大小直接影响图像的对比度，加大窗宽图像层次增多，组织对比减少；缩窄窗宽图像层次减少，对比增加。（2）窗位：又称窗中心，为窗的中心位置，一般应选择欲观察组织的CT值为中心。窗位的高低影响图像的亮度，提高窗位图像变黑，降低窗位则图像变白。总之，要获得较清晰且能满足诊断要求的CT图像，必须选用合适的窗宽、窗位。7部分容积效应 在同一扫描层面内含有两种以上不同密度的物质时，所测CT值是它们的平均值，不能如实反映其中任何一种物质的CT值，这种现象称为部分容积效应。在CT 扫描中，凡小于层厚的病变，其CT值受层厚内其他组织的影响，所测出的CT值不能代表病 变的真正CT值：如在高密度组织中较小的低密度灶，其CT值偏高；反之，在低密度组织中的较小的高密度病灶，其CT值偏低。 （三）CT检查技术1平扫 平扫又称为普通扫描或非增强扫描，是指不用对比剂增强或造影的扫描。扫描方位多采用横断层面，检查颅脑以及头面部病变有时可加用冠状层面扫描。CT扫描过程中，患者要制动，对儿童或不合作的患者可用镇静药甚至麻醉药。2增强扫描指血管内注射对比剂后再行扫描的方法。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化及强化类型，有助于病变的定性。根据注射对比剂后扫描方法的不同，可分为常规增强扫描、动态增强扫描、延迟增强扫描、双期或多期增强扫描等方式。3特殊扫描薄层扫描是指扫描层厚5mm的扫描。其优点是减少了部分容积效应，能更好地显示病变的细节，一般用于检查较小的病灶或组织器官。如需进行三维重组等后处理，亦需用薄层扫描，扫描层厚越薄，重建图像质量越高。4螺旋CT检查 螺旋CT是CT发展史上一个重要的里程碑。与常规CT扫描不同，螺旋CT扫描时，检查床沿纵轴方向匀速移动，同时X线球管连续旋转式曝光，采集的扫描数据分布在一个连续的螺旋形空间内，因此螺旋CT扫描又称容积CT扫描。螺旋CT扫描具有很多优点：（1）扫描速度快，大多数检查可在患者一次屏气时间内完成，可有效减少呼吸运动伪影，方便危重患者及婴幼儿患者的检查，并可一次注射对比剂后完成器官的多期扫描，有利于病灶的检出和定性。（2）容积数据可避免小病灶的遗漏。（3）可进行高质量的任意层面的二维图像、多平面重组（MPR）、三维重组图像、CT血管造影（CTA）等后处理，丰富并拓展了CT的应用范围，诊断准确性也有很大提高。近年来出现并迅速在临床上应用的多层螺旋CT（MSCT）技术，进一步完善了上述功能。二、肝癌CT影像观察与分析 （一）正常影像表现CT平扫：肝实质呈均匀的软组织密度，高于脾、胰、肾。CT值为5070Hu。门静脉、肝静脉呈低密度的管状影。 （二）基本病变表现1 CT平扫（1）肝内单发或多发（弥漫型广泛分布）圆形或不规则形肿块。（2）边界不清或清楚（有完整包膜时）。（3）肿块多为低密度，偶有等密度，有出血或钙化时呈高密度。（4）巨块型常有中央坏死灶，呈低密度。（5）肿块周围可有小结节，称为子灶。2 CT增强扫描“快进快出”（1）动脉期（2030s）：肿瘤呈斑片状强化。（2） 门脉期（5060s）：肿瘤内造影剂密度迅速下降，呈等或低密度。（3）平衡期（110120s）：肝实质密度增高，肿瘤密度下降呈低密度。例1病史：女性，畏食、肝区疼痛1个月，乙肝病史。 A B【诊断】肝癌【诊断依据】A图中肝动脉扫描示肝右叶前段和左叶内侧段处低密度病灶。B图中门静脉期CT平扫示病灶中心性坏死液化无强化。【诊断标准】（1）单发或多发的大小不等的结节阴影。（2）快进快出之征象。【应该排除的干扰答案】肝局灶性结节性增生；肝血管瘤；肝囊肿。例2病史：男性，肝区疼痛2月余，乙肝病史。 A BC【诊断】肝右叶肝癌【诊断依据】A图中肝右叶可见不规则病灶，呈不均匀强化，中心未见明显强化，边界清。B、C图中门脉期及平衡期病灶密度明显减低。【诊断标准】（1）单发或多发的大小不等的结节阴影。（2）快进快出之征象。（3）肝癌多在肝硬化基础上发生，注意肝硬化的脾及腹腔相关改变。【应该排除的干扰答案】肝局灶性结节性增生；肝血管瘤；肝囊肿。三、急性胰腺炎CT影像观察与分析1正常影像表现 胰腺位于后腹膜腔中肾前旁间隙内，周围有脂肪层。（1）胰腺大小形态：呈带状或蝌蚪状，偶有呈哑铃状。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝，近于血液和脾。肥胖者，胰腺周围脂肪浸润而使其呈羽毛状。对胰腺各部位的长轴作垂直线，测量前后径，胰腺头部为3 0cm，体部为2 5cm，尾部为2 0cm；胰管：一般不显示。（2）CT平扫：横断面胰腺呈凸向腹侧的带状影，自头至尾渐变小，密度均匀，略低于脾，钩突表现为肠系膜上静脉后方的楔形突起。2基本病变表现（1）弥漫局限性胰腺增大，密度减低。（2）轮廓不清，邻近的肾前筋膜增厚。（3）胰腺积液形成假性囊肿。例1病史：男性，腹部疼痛2小时，腹泻。【诊断】正常胰CT【诊断依据】A-C图中胰腺形态、密度未见异常。【诊断标准】胰腺形态、密度未见异常。【应该排除的干扰答案】急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胰腺癌。 A B C例2病史：女性，腹部绞痛7小时，既往健康。 A B【诊断】急性渗出性胰腺炎【诊断依据】A-B图中胰腺体积增大，密度减低，胰腺周围脂肪组织模糊。【诊断标准】（1）胰腺体积增大。（2）腺体实质密度减低。（3）肾前筋膜增厚。【应该排除的干扰答案】慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺正常CT。四、腹部外伤（肝、脾、肾损伤）CT影像观察与分析腹部外伤主要是指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤可累及实质性器官及空腔脏器。基本病变表现如下：（1）肝、脾、胰、肾等脏器内血肿征象，急性密度增高影；慢性密度减低影。（2）临近陷窝结肠旁沟盆腔为积血、积液表现。例1病史：女性，腹部外伤7小时，既往健康。【诊断】外伤脾内血肿【诊断依据】外伤后脾内密度增高血肿影。【诊断标准】外伤后脾脏内血肿征象表现为急性密度增高影。【应该排除的干扰答案】脾肿瘤；正常脾。例2病史：男性，车祸后7天，既往健康。【诊断】外伤肾包膜下血肿【诊断依据】外伤后肾背侧密度高低混杂影。【诊断标准】外伤后肾被膜下血肿征象表现为密度增高影，慢性为密度减低影。【应该排除的干扰答案】肾肿瘤；正常肾。五、神经系统CT影像观察与分析 （一）正常影像表现CT检查：平扫可以清晰显示颅骨及空腔、脑实质、脑室、蛛网膜下腔；脑白质密度稍低于灰质，脑室脑池呈低密度；颅骨呈高密度。 （二）基本病变表现1 CT平扫密度改变 高密度病变为血肿、钙化、血管丰富肿瘤等。等密度病变为肿瘤、血肿、血管性病变等。低密度病变为炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿等。2 CT脑结构改变 占位效应是由颅内占位病变及周围水肿所致，局部脑沟、脑室、脑池受压变窄或闭塞，中线结构移向对侧。 （三）正常颅脑CT解剖常规扫描与听眦线成15或20角，层厚10mm，层距10mm，连续810个层面；横断面扫描的颅脑CT解剖简述如下：1颅底蝶鞍层面 在颅前窝底部可见眼眶或眶顶、筛窦、蝶窦、鸡冠及前床突。颅中窝的前界是蝶骨，后界为颞骨岩部，内缘为海绵窦及垂体窝，外缘为颞骨，颅中窝内为颞叶。颅后窝的前缘是岩骨，后缘为枕骨，鞍背后方为脑桥前池，向两侧伸延成脑桥小脑角池。脑桥位于四脑室与脑桥前池之间。第四脑室位于颅后窝中线上，呈凹面向后的马蹄形，后面的凹陷邻接小脑蚓小结；蚓与小结为圆形稍高密度影。第四脑室后方沿中线区两旁是密度较高的小脑扁桃体。枕大池位于枕大孔后上方，在形状、大小和范围方面变异颇大。2鞍上池层面 鞍上池在垂体窝上方，位于两侧颅中窝之间，前界为额叶直回，侧方为颞叶海马，呈五角星形或六角星形。鞍上池的第6个角（后面）位于后缘中央是脚间池。鞍上池边缘为willis动脉环。池内前部常可见“V”字形视交叉，视交叉前方的两圆点为视神经。颅后窝可清晰显示小脑半球，而且能显示第四脑室或其上部。3第三脑室下部层面 第三脑室下部层面可显示侧脑室前角的下部，基底核的尾状核头贴于前角的外侧缘。两前角之间为胼胝体膝部的下方，稍后方为前连合及穹隆柱，额叶位于前角的