2022年口腔医师实践技能考试辅导：坏死性龈炎概述本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等，好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的根底上，由于某些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。其诱发因素包括：紧急、劳累等心身因素；养分不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。坏死性龈炎还是与HIV感染亲密相关的口腔病变。坏死性龈炎依据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。诊断要点1.急性坏死性龈炎（1）本病起病急，主要表现为龈*和边缘龈的坏死，前牙尤其是下前牙最多见。患者常以牙龈痛苦、出血、口臭等为主诉。（2）临床检查可见边缘龈和龈*充血、水肿，消失坏死性溃疡，外表覆以灰白色、污*的假膜。坏死物质脱落后，牙龈*中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不涉及附着龈。（3）患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有特别的腐败臭味。（4）病损区痛苦明显，或有木胀感。（5）一般无明显的全身病症，重症可有低热、疲乏等。同时颌下淋巴结肿大、压痛。（6）坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。（7）急性期未准时治疗且反抗力低时，可进展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。2.慢性坏死性龈炎（1）慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床较为少见。（2）主要表现为牙间*消逝，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间*颊舌侧分别。（3）牙龈*处牙龈之颊舌侧分别，下方可见牙石及软垢。（4）本病如不准时治疗，病损则将延至深层牙周组织，消失牙周袋和牙槽骨汲取，导致坏死性溃疡性牙周炎。鉴别诊断及其依据1.边缘性龈炎 病程长，以牙间*和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特别的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。2.牙周炎 病损以牙周袋、牙槽骨汲取和牙齿松动为主，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部痛苦及全身病症，无特别的腐败性口臭。3.疱疹性龈口炎 为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急，有1-2天发热的前驱期。主要侵害牙龈、唇、颊、腭等黏膜，典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或相互融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。4.急性白血病 可消失广泛性牙龈肿胀、痛苦、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现，牙龈苍白，血象检查白细胞计数明显上升并有稚嫩白细胞消失。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。5.艾滋病 常可消失坏死性龈炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发觉血清HIV抗体阳性。治疗原则1.局部治疗 首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3的过氧化氢溶液拭洗，或1的过氧化氢溶液含漱，以掌握厌氧菌生长，必要时，局部亦可贴敷小块甲硝唑或替硝唑药膜。2.全身治疗 赐予抗生素和甲硝唑等药物，掌握感染。并赐予维生素C等支持性药物。3.帮忙患者建立良好的口腔卫生习惯，准时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。4.有系统性疾病者，应准时予以治疗。病历分析某患者，男，39岁。因牙龈痛苦、出血、口臭明显就诊。检查：患者下前牙龈边缘消失虫蚀状坏死区，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，*和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味；病损区痛苦明显，但全身病症不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。1.诊断 下前牙急性坏死性龈炎。诊断依据：龈缘呈虫蚀状坏死区，*和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味，涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。2.治疗（1）首先去净坏死组织及大块牙石，清洁牙面。（2）再以3过氧化氢液拭洗患处，1过氧化氢液患者带回含漱。（3）全身赐予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑，0.2g，每日四次。（4）口腔卫生指导：更换牙刷，保持口腔清洁。