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姓名:关雅丽 住院病案号:20140614016462014-06-14 16:00 首次病程记录关雅丽 女 34岁。因“咳嗽、咳痰、气短三个月余,加重5天。” 于2014年06月14日,以“慢性支气管炎”收入院治疗。1:中年女性,既往慢性支气管炎病史2年;否认乙肝、结核等传染病史;无手术及外伤史;无药物过敏史;预防接种史不详。吸烟史11年。2:该患二年前因受凉后反复出现咳嗽、咳痰、气短,每年秋冬季反复发作,每次持续3月余。近5日因天气变化再次出现上述症状,清晨咳嗽较剧,痰量多,色白质稀呈泡沫状。胸闷,发热。但无咯血及盗汗。口服甘草片及诺氟沙星未见明显好转。为求系统治疗,遂来我院就诊,门诊查胸部正位片示:慢性支气管炎,继发感染。门诊以“慢性支气管炎”收入院治疗。自发病以来饮食、睡眠差,二便正常。 3:体温36.4,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压130/80毫米汞柱。发育正常,营养中等。慢性病容,神情语明,查体合作。歩入病室。颈软,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不肿大。呼吸系统专科检查:视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显。听诊:双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。听诊心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。神经反射征无异常。4:辅助检查胸部放射性示:胸部正位片示:两肺纹理增强,模糊,网状,点状阴影,心影及双肺正常,X线诊断:慢性支气管炎继发感染。初步诊断:慢性支气管炎诊断依据:1、病史:既往慢性支气管炎病史2年,吸烟史12年。 2、症状:咳嗽、咳痰、气短,每年秋冬季2年反复发作,每次持3月余。近5日清晨咳嗽较剧,痰量多,色白质稀呈泡沫状。 3、体征:听诊 双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。 4. 辅助检查胸部正位片示:两肺纹理增强,模糊,网状,片状阴影,心影、双肺正常,X线诊断:慢性支气管炎继发感染。鉴别诊断:1.咳嗽变异型哮喘:以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽,常有家庭或个人过敏疾病史。支气管激发试验阳性可鉴别。2.嗜酸细胞性支气管炎:临床症状类似,X线检查无明显改变或肺纹理增加,支气管激发试验阴性。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(3%)可以诊断。3.肺结核:常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以另鉴。4.支气管肺癌:多数有数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史,近期咳嗽性质发生改变,常有痰中带血。脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。5.肺间质纤维化:临床经过缓慢,开始仅有咳嗽、咳痰,偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro罗音)。血气分析示动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。6.支气管扩张:典型者表现为反复大量咯脓痰,或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可兹鉴别。诊疗计划:1、二级护理2、低盐低脂饮食 3、抗炎、控制感染,祛痰,平喘等对症治疗。 4、完善血常规、尿常规、生化系列、乙肝丙肝等相关检查。 住院医师签字:2014-06-15 11:00 吴淑华主治医师查房记录 汇报病史:关雅丽 女 34岁 该患二年前因受凉后反复出现咳嗽、咳痰、气短,每年秋冬季反复发作,每次持续3月余。近几日因天气变化再次出现上述症状,清晨咳嗽较剧,痰量多,色白质稀呈泡沫状。胸闷,发热。但无咯血及盗汗。胸闷,发热。但无咯血及盗汗。口服甘草片及诺氟沙星未见明显好转。遂来我院就诊,门诊查胸部正位片示:慢性支气管炎,继发感染。查体:体温36.6 0,脉搏73次/分,呼吸20次/分,血压120/80毫米汞柱。发育正常,营养中等。慢性重病容,神志清晰,语言流利,查体合作。歩入病室。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。扁桃体无肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及较多干、湿性罗音。心前区无隆起,心率73次/分,心音弱,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及肿大。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。相关辅助检查回报:1.血常规:正常;2.尿常规:正常/尿胆原(+);3.血脂:LDLC mmol/L、TCHO mmol/L;4.血糖: mmol/L;5.肝功:正常;6.肾功:正常;7.离子:正常;8.凝血分析:无异常;9.乙肝五项:HBsAg(-) ;10.丙肝抗体:(-) 心电图示: 病历分析:咳嗽、咳痰、气短,每年秋冬季2年反复发作,每次持3月余近几日清晨咳嗽较剧,痰量多,色白质稀呈泡沫状。既往慢性支气管炎病史2年,吸烟史12年。体征:听诊 双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。辅助检查胸部正位片示:慢性支气管炎继发感染。根据患者病史、症状、查体及辅助检查X线诊断明确,病情反复,预后一般。治疗:抗炎,控制感染,祛痰,平喘对症治疗。 确定诊断:慢性支气管炎 签字: /住院医师2014-6-16 8:50 李天成副主任医师查房 汇报病史:汇报病史:关雅丽 女 34岁 该患二年前因受凉后反复出现咳嗽、咳痰、气短,每年秋冬季反复发作,每次持续3月余。近几日因天气变化再次出现上述症状,清晨咳嗽较剧,痰量多,色白质稀呈泡沫状。胸闷,发热。但无咯血及盗汗。胸闷,发热。但无咯血及盗汗。口服甘草片及诺氟沙星未见明显好转。遂来我院就诊,门诊查胸部正位片示:慢性支气管炎,继发感染。查体:体温36.6 0,脉搏73次/分,呼吸20次/分,血压120/80毫米汞柱。发育正常,营养中等。慢性重病容,神志清晰,语言流利,查体合作。歩入病室。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。扁桃体无肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及较多干、湿性罗音。心前区无隆起,心率73次/分,心音弱,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及肿大。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查回报:1.血常规:正常;2.尿常规:正常/尿胆原(+);3.血脂:LDLC mmol/L、TCHO mmol/L;4.血糖: mmol/L;5.肝功:正常;6.肾功:正常;7.离子:正常;8.凝血分析:无异常;9.乙肝五项:HBsAg(-) ;10.丙肝抗体:(-) 心电图示: 病历分析:咳嗽、咳痰、气短,每年秋冬季2年反复发作,每次持3月余近几日清晨咳嗽较剧,痰量多,色白质稀呈泡沫状。既往慢性支气管炎病史2年,吸烟史12年。体征:听诊 双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。辅助检查胸部正位片示:慢性支气管炎继发感染。根据患者病史、症状、查体及辅助检查X线诊断明确,病情反复,预后一般。治疗:同意目前治疗。 签字: /住院医师2014-6-19 8:30 患者自诉咳嗽、咳痰、气短症状明显减轻。清晨时有咳嗽,痰量多,色白质稀呈泡沫状。查体:体温36.6 0,脉搏73次/分,呼吸20次/分,血压120/80毫米汞柱。体征:听诊 双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺中下野可闻及中量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。治疗:继续目前治疗。 医师:2014-6-21 8:50 李天成副主任医师查房 向上级医生汇报病情:咳嗽、咳痰、气短症状明显减轻。清晨少有咳嗽,痰量多,色白质稀呈泡沫状。查体:体温36.6 0,脉搏73次/分,呼吸20次/分,血压120/80毫米汞柱。体征:听诊 双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺中下野可闻及少量干、湿性啰音。两侧肩胛下区可闻及细湿罗音。 治疗:继续目前治疗。 签字: /住院医师2014-6-24 9:00 患者自诉咳嗽、咳痰、气短症状明显缓解。清晨少有咳嗽,痰量多,色白质稀呈泡沫状。查体:一般状态良好,生命体征平稳,神志清楚。查体:体温36.6 0,脉搏73次/分,呼吸20次/分,血压120/80毫米汞柱。体征:听诊 双肺听诊呼吸音粗糙,呼气音延长,双肺未闻及干、湿性啰音。两侧肩胛下区未闻及罗音。饮食、睡眠良好、二便正常。复查胸部正位片示:患者病情好转要求出院,经各级医生查房后同意明日出院,。 医师:2014-6-25 9:00 患者今日出院,停一切医嘱。 医师:1
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