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案例分析题1、男性,65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛,伴呕吐、冷汗和濒死感,持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体:T37.6,脉搏40次/分,呼吸16次/分,血压12.0/8.0kPa。大汗淋漓,面色苍白,口唇轻度发绀,痛苦表情。辅助检查:血白细胞10.0109/L,中性67%,淋巴23%。ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高,并有深而宽的Q波,I、aVL导联ST段压低,偶见室性早搏。 (1)该病人最可能的临床诊断是什么? (2)如果你是当班护士,应作何处理? 答案:(1)心肌梗死。(2)指导患者绝对卧床休息,避免搬动;给予”中流量持续吸氧”;进行心电监护,密切监测血压、呼吸、心率/律变化,监测记录尿量、注意意识等改变;迅速建立静脉通道抽取各种标本;通知医生遵医嘱给予抗心律失常药物,扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗; 给病人及家属心理安慰,指导其办理住院手续通知病区或介入室,做好下一步处置准备。病情平稳后,护送入CCU进一步观察治疗。2、某女性40岁,突然发冷、高热、伴腰痛,尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度,尿蛋白(+)。镜检:白细胞成堆,白细胞管型可见,肾功能正常,中段尿培养有大肠埃希菌,菌落计数109/ml。(1) 写出可能的医疗诊断 (2) 写出两个主要的护理诊断(3) 制定护理措施答案:(1)急性肾盂肾炎(2)护理诊断:体温过高:与急性尿路感染有关疼痛:尿痛、肾区痛与尿路感染有关护理措施:高热护理:进行物理降温,乙醇擦浴,冰袋放在大 血管处,必要时可遵医嘱给予药物降温。严密观察病情:生命体征、出汗情况、神志,面色等休息与饮食护理:卧床休息;多饮水,每天饮水量2000 ml,尿量增多可冲刷尿路,减少炎性分泌物对膀胱刺激;碱化尿液;给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。心理护理,分散病人注意力,听 音乐、做松弛术以助减轻症状。基础护理:口腔护理、勤换衣物床单药物护理及:遵医嘱给予抗生素,注意观察药物不良反应,如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状,饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。健康教育:向病人讲解疾病知识、药物不良反应,及预防措施;嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药35天,以防复发。3、患者李女士,21岁,已婚未避孕,已停经72天,无诱因出现阴道不规则出血4天入院,无恶心呕吐等反应,偶有下腹间歇性隐痛,出血量不多,色鲜红,未用药。既往体健,平素月经规律,入院查体:阴道少量浅褐色分泌物,子宫前位如孕3个半月大小,表面光滑,活动好,双侧附件未见异常。辅助检查:血白细胞计数6.8109/L,血小板249109/L,血HCG750000U/超,子宫内充满蜂窝状回声,余为(-)。1、 患者的最可能诊断是什么?2、 如何对该病人进行健康与随访指导?答案:1、葡萄胎2、 第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿HCG,正常后仍需每周复查一次。3个月内如一直正常改为每半月检查一次,共3个月;如连续为正常,改为每月检查一次,持续半年,第二年起每半年一次,共随访2年。在随访血、尿HCG的同时,应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状,定期做妇科、盆腔B超及X线胸片检查。在2年中做好避孕,避免选用宫内节育器及药物避孕。4、患者女性,50岁,突发上腹部剧痛,并渐波及至全腹2小时,恶心、呕吐胃内容物1次而来诊。体检T:37.5,P118次/分,Bp14.3/9.33Kpa,急性病容,表情痛苦。腹平坦,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波,全腹肌紧张如板状,压痛和反跳痛阳性,以上腹为著,肝脾触诊不满意,肝浊音界消失,移动性浊音可疑,肠鸣音减弱。诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约1ml。实验室检查:血白细胞计数12109/L,中性粒细胞87%。既往史:十二指肠球部溃疡史4年。1、患者的初步诊断是什么?2、 如需手术,术后的护理措施答案:1、患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔2、(1)严密观察病情变化密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况(2)体位术后取平卧位,血压平稳后取半卧位,减轻腹部切口张力,减轻疼痛,有利于呼吸和循环(3)禁食、胃肠减压注意妥善固定胃肠减压管,保持胃管通畅,观察引流液颜色,保持口腔清洁,做好口腔护理,待患者肛门排气后及时拔出胃管(4)镇痛术后适当应用止痛剂(5)输液、应用抗生素维持水与电解质平衡,抗感染治疗(6)腹腔引流管的护理保持腹腔引流管通畅,注意观察引流出液体的量、颜色(7)饮食护理胃肠功能恢复后,停胃肠减压当天,可试行少量饮水,如无不良反应,次日可给适量流质饮食,每日5-6次,每次100-200ml,顺利情况下,术后第5-6日可以开始改为半流质饮食,术后2周可以增加一些固体食物,主要是淀粉和蛋白质,应限制脂类。(8)注意观察有无术后并发症(9)活动鼓励患者术后早期活动,卧床期间每2小时翻身1次。5、患者王某因车祸大失血需紧急输血,护士为尽快将血输入,将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入,10分钟后,患者出现头部胀痛,四肢麻木,腰背部剧烈疼痛的症状,请回答下列问题;1、 患者可能出现了什么问题?原因是什么?2、 如何进行抢救?答案:1、患者可能出现了溶血反应,原因是将血袋在热水中加了温,血浆蛋白凝固变性2、(1)立即停止输血,并通知医生;奖余血、患者的血标本和尿标本送化验室进行检验(2)给与氧气吸入,建立静脉通道,遵医嘱给予升压药或其他药物治疗(3)两侧腰部封闭,并用热水袋热敷两侧肾区(4)静脉注射碳酸氢钠碱化尿液(5)密切观察生命体征和尿量,并做好记录(6)若出现休克症状,应进行抗休克治疗(对症治疗)(7)必要时进行换血疗法(8)安慰患者,消除其紧张、恐惧心理6、女,25岁,患糖尿病12年,一直注射胰岛素治疗,近半个月因与男友不和,情绪不佳停用胰岛素;三天来纳差、恶心呕吐,多尿,烦躁,逐步昏迷,血压90/60mmHg,呼吸40次/分,昏迷状态,皮肤干燥,双眼球下凹,心率100次/分,尿糖(+),尿酮体腔阳性,血糖460mg/dl,血pH7.30。依据病例:1、 写出糖尿病的并发症2、 写出两个主要护理诊断及护理措施答案:1、糖尿病酮症酸中毒,昏迷2、问题:急性意识障碍:昏迷与酮症酸中毒有关体液不足:脱水与酮症酸中毒引起脱水有关 措施:1、患者卧床休息,注意保暖,按昏迷患者进行护理,定时翻身拍背,保持呼吸道通畅。2、病情观察:意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征3、输液、用药护理:遵医嘱大量输液及静滴胰岛素4、纠正酸中毒及电解质紊乱:遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐5、有关检查护理:在治疗中遵医嘱2-3小时送检血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿糖、尿酮检查,结果出来及时通知医生。7、患者男性,55岁,因1小时前于进食后大量呕血不止,量约1500ml而急诊入院。体检;T35. 9,P125次/分,Bp70/50mmHg,R24次/分。患者意识尚清楚,表情淡漠,面色苍白呈贫血貌,皮肤湿冷,胸前有蜘蛛痣。腹软,肝肋下未触及,脾肿大,移动性浊音(-),实验室检查:血白细胞计数3109/L,既往史:乙型肝炎史15年。1、 该患者的医疗诊断是什么?2、 非手术治疗期间的可能护理诊断答案:1、失血性休克、消化道大出血2、体液不足:与上消化道大量出血有关活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关营养失调:低于集体需要量与摄入不足及消耗增加有关组织灌流量改变:与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关知识缺乏:缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相关知识恐惧:与生命与健康受到威胁有关8、患者,男,24岁,因头部受伤18小时来诊,亲属叙述患者伤后即不省人事,持续约3小时,以后苏醒,说头痛,要小便,请人搀扶起床小便一次。2小时前,病人再次不省人事,烦躁不安,频繁呕吐,呈喷射性。体格检查:病人处于深昏迷状态,右侧瞳孔散大,对光反射消失,左侧下肢病理征阳性。查看受伤当时CT示:颅盖骨折,骨折线通过脑膜中动脉沟,但未发现血肿。1、 该病人入院诊断是颅内血肿,是哪类型的血肿?2、 护士接诊后应采取哪些措施?答案:1、该病人是急性硬脑膜外血肿2、(1)立即开放静脉通路,给20%甘露醇250ml静脉滴注,在20-30分钟内滴完,地塞米松10mg静脉注射,降低颅内压,以防病人死于脑疝,为手术赢得时间(2)尽快剃头、查血型、配血,做好手术前准备(3)准备气管插管器械、吸引器、呼吸机和脑室穿刺用品,以备紧急抢救。9、患者男性,50岁,于2007年6月始感疲乏无力,夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进。2周后出现低热,体重下降,突眼,经医院门诊各项有关检查,诊断为“甲状腺功能亢进”,予以硫脲类药物治疗,症状渐趋好转。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝,次日出现恶心、呕吐,烦躁不安,心动过速,高热、出汗,即急诊入院。护理体检:T39.6,P128次/分,R24次/分,Bp25.3/13.3Kpa。神清,紧张帽,巩膜无黄染。甲状腺肿大,眼球突出,两肺(-),心律齐,心率128次/分,心尖部有级收缩期杂音,第一心音增强,腹部(-),神经系统(-)。请问1、目前患者发生了什么情况?是什么原因而诱发?2、应采取哪些紧急护理措施?答案:1、甲状腺危象,诱发原因:其子意外事故死亡所造成严重精神创伤2、(1)绝对卧床休息,呼吸困难时取半卧位,立即给氧,迅速建立静脉通路(2)及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、肾上腺素受体阻滞剂,氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时应注意观察病情变化,严格掌握碘剂的剂量,并观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品,如镇静剂、血管活性药物、强心剂等(3)密切观察病情变化:定期测量生命体征,准确记录24h出入量,观察神志的变化(4)对症护理:体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温;躁动不安者使用床栏保护病人安全;昏迷者加强皮肤、口腔护理,定时翻身,防止压疮、肺炎的发生。10、孙某,女,26岁。被汽车撞伤1小时来诊。主诉右侧胸痛难忍。检查:意识清,口唇紫绀,呼吸急促,烦躁不安,脉搏细速,四肢湿冷。体温36.5,脉搏104次/分,呼吸25次/分,血压11/8Kpa。右侧胸壁软组织损伤,有一2cm*3cm裂口,见肋骨断端,出血不止,伤口可听到“嘶嘶”声,分析病例,回答以下问题:1、 该病人的医疗诊断是什么?2、 试述该病人的急救与护理措施答案:1、该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克2、急救措施:立即封闭伤口,用厚棉垫加压包扎护理措施:给氧;静脉输液、输血;抗休克;做好清创或剖胸探查前准备;及时注射抗生素和破伤风抗毒素;准备好胸腔闭式引流装置,并协助医生行胸膜腔闭式引流密切观察病情,定时测量生命体征做好心理护理
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