肺炎：根据类型，各个击破广东省连州市北湖医院 陈金伟肺炎是由于上呼吸道感染（感冒）治疗不及时或治疗无效、感染向下漫延至支气管、肺而成。肺炎是肺实质的炎症，但因肺实质和间质在解剖功能上的区分不如其它器官清楚，故肺炎也常包括肺间质的炎症（间质性肺炎）。肺炎以感染性多见，故现主张凡未表明特定病因者均属感染性。本病秋冬春季多发。现将肺炎的临床表现、鉴别诊断、治疗方法和预防措施介绍如下，供参考。细菌性肺炎一、发病机理 在社区主要为肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌和病毒感染；在医院则多为铜绿假单胞菌感染；吸入性肺炎以厌氧菌多见。在免疫功能受损（如着凉、饥饿、疲劳、醉酒、吸毒、营养不良和使用糖皮质激素等）或进入下呼吸道细菌毒力强数量多时，则易导致肺炎；此外，误吸污物和带菌气体也可发病。二、临床表现 常有受寒、劳累和感冒未及时治疗史；部分患者有慢性阻塞性肺病、心衰、糖尿病等基础病史。发热咳嗽，早期以干咳为主，渐渐有痰（根据感染细菌的不同而呈不同颜色，如肺炎链球菌为铁锈色痰）；可有胸痛。此外还有头痛、肌肉酸痛、软弱等全身症状；少数有恶心、呕吐、腹胀和腹泻等胃肠症状；重者有嗜睡、谵妄等中枢神经症状；少数出现休克。检查可见呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊闻湿性罗音。血常规检查白细胞总数和中性粒细胞升高；动脉血二氧化碳分压下降；X线胸片见炎性浸润影。三、鉴别诊断 应与急性支气管炎（有干性罗音）、支气管哮喘（有哮鸣音）、心力衰竭（有心脏病史）、过敏性肺泡炎（有过敏史）、放射性肺炎（有放射治疗史）、结缔组织病（有风湿病史）和恶性肿瘤肺转移（有肿瘤病史）等鉴别。四、治疗方法 可口服阿莫西林250毫克（或头孢氨苄375毫克）每天3次。对青霉素类过敏者改用红霉素，每次375毫克，每天3次或环丙沙星200毫克，每天3次；或复方新诺明2片，每天2次（首次加倍，并加服等量碳酸氢钠碱化尿液，以防肾损害）。如有发热加服扑热息痛，每次500毫克。干咳无痰可加服咳必清，每次25-50毫克，每天3次；有痰可加服复方甘草片，每次3粒，每天3次（或非那根糖桨15-20毫升，每天3次）；有胸痛者加服盐酸可待因，每次15-30毫克，每天3次。有呼吸困难者加服氨茶碱，每次100-200毫克。如经上述治疗1-3天症状未见改善应到医院就诊。不良反应：青霉素和头孢类主要为皮疹；其余的主要为腹胀、恶心等；非那根糖桨可嗜睡。五、预防措施 注意防寒保暖，加强体育锻炼，适当增加营养。一旦患上感冒应及时治疗，以防止发展为支气管炎、肺炎。老人、年少体弱者可接种肺炎疫苗以增强免疫力，同时避兔接触呼吸道感染病人。避免到人多拥挤的地方去以免吸入带菌空气。病毒性肺炎（主要由流感和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒引起）一、发病机理 多为流行性感冒病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等感染所致；也可由水痘-带状疱疹病毒、胃肠道病毒如柯萨奇病毒引起，因感冒治疗不及时感染向下漫延至肺形成。病毒主要为飞沫吸入，也可由体内潜伏的病毒或输血、器官移植等所致的病毒血症漫延至肺。免疫力低下的儿童、老人、孕妇尤其容易发病。二、临床表现 起病缓慢，症状轻，可先有发热、头痛、咽痛、鼻塞、流涕等症状；但少数起病急迅速发展为肺炎，呈阵发性干咳，持续高热，伴胸痛、呼吸困难；极少数小儿、老人和孕妇可在上述症状出现的同时出现心衰症状（如心悸、咳粉红包泡沫痰、神智模糊、肾功能衰竭和休克等）。根据感染的不同临床表现不同，如腺病毒肺炎可有腹胀、呕吐、腹泻等。多数患者体征不明显，部分可闻及小水泡音，重症者有心动过速、发绀和肺干湿罗音；危重者有鼻翼煸动、广泛干湿罗音和哮鸣音，也可发生呼吸窘迫综合症、心肾功能衰竭和休克。血常规白细胞正常或偏低，淋巴细胞和单核细胞升高。X线胸片与症状严重程度不相称，仅以间质性肺炎为主，肺纹理增多，或斑片状密度增高模糊影（个别特别严重者例外）。不同病毒感染的X线表现也不尽相同。三、鉴别诊断 根据上述病史、化验结果、与症状严重程度不相符的X线胸片表现（主要为肺间质改变），排除其它疾病可作出诊断。但须与细菌性肺炎（鉴别方法同上）、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎以及军团菌肺炎（见后）相鉴别。四、治疗方法 出现上呼吸道感染症状时可口服利巴韦林（对呼吸道合胞病毒有效）每次150毫克，每天3次；或口服阿昔洛韦（对水痘-带状疱疹病毒有效）每次200毫克，每天5次；或口服吗啉胍每次200毫克，每天3次；或口服金刚烷胺（对流感和风疹病毒有效）每次100毫克，每天3次。在口服上述药物的同时可加服中成药抗病毒口服液，每次10-20毫升，每天3次（或板蓝根颗粒，每次1-2包，每天3次）。此外还可酌情使用阿糖胞苷（对疱疹病毒性肺炎有效）和奥司他韦（对甲型流感病毒和禽流感病毒有效）。如经上述治疗3天未见好转应到医院就诊。不良反应：以上化学药物主要有消化道症状，中成药无不良反应。五、预防措施 不到人多拥挤的地方去；不接触感冒病人的物品，不接触家禽，如有可能或必须接触时应带口罩、手套，接触后立即彻底洗手，有条件者用75%酒精或1新洁尔灭浸泡15分钟。抵抗力弱的小儿、老人可接种流感疫苗。肺炎支原体肺炎（单纯由肺炎支原体引起）一、发病机理 肺炎支原体由口、鼻分泌物经空气飞沫传播，进入健康人上呼吸道引起感冒，这时如不及时治疗，感染可下行导致急性支气管炎、肺炎。发病人群主要以儿童、青少年居多，中年人也可发生。秋冬季多见。二、临床症状 初起一周可无症状，继而出现乏力、头痛、咽痛、肌痛和咳嗽，其中咳嗽十分明显，为发作性干咳（偶可咳出脓痰），夜间加重。此外还有鼻部和耳部疼痛（闷痛）。如肺炎支原体侵犯中枢神经可有脑膜炎、脑瘫。检查一般无明异常，与患者的自我感觉不符；但可见咽部和咽鼓管充血，颈淋巴结肿大；多数患者可有斑丘疹、红斑或口唇泡疹；胸部异常体征少，仅有半数患者闻及干或湿性罗音。血常规检查白细胞和淋巴细胞正常。胸部X线最常见的为支气管炎周围的肺炎，局限于下叶的片状浸润影，呈毛玻璃状。三、鉴别诊断 本病需与感冒、急性支原体、细菌性肺炎、病毒性肺炎（方法同上）、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎（方法见后）相鉴别。病毒培养、血清学检查可协助诊断。四、治疗方法 因肺炎支原体属于胞内菌，无细菌壁，用青霉素类和头孢霉素类无效。可口服红霉素，成人每天1000-2000毫克（儿童每天每公斤体重40毫克），分4次口服。或用克拉霉素，成人每天250-500毫克（儿童每天每公斤体重15毫克，分4次口服）。或用阿奇霉素，成人500毫克，首日2次，继而250毫克每天1次，连用2-5天（儿童每天每公斤体重5毫克，首日2次，继每天每公斤体重5毫克，每天1次，同样连用2-5天）。此外，还可酌情使用多西环素、左氧氟沙星以及莫昔沙星等。不良反应：有消化道症状（如腹胀、恶心、食欲减退等），偶有皮肤过敏。五、预防措施 秋冬季儿童、青少年和抵抗力弱的成年人应避免到空气流通差的公共场所，如有必要去最好戴口罩。室内经常通风透气，最好每隔2小时通风15分钟。一旦出现上呼吸道感染症状、或经治疗3-7天未见好转的“感冒”应及时就诊，以便将肺炎支原体肺炎消灭在萌芽状态。肺炎衣原体肺炎（单纯由肺炎衣原体引起）一、发病机理 肺炎衣原体通过说话、咳嗽、打喷嚏经呼吸道在人与人之间传播，8岁以上的儿童和青年易发病，特别易在人群聚集处如家庭、学校、军营中流行。此外，研究还发现慢性阻塞性肺病加重、急性支气管哮喘发作、冠心病和动脉硬化与它也有关系。气候骤变的秋冬季春多见。二、临床症状 症状可轻可重，症状和体征无特异性。初起为感冒症状如咽痛、声嘶、流涕和与之相应的鼻窦炎、咽喉炎，其中以咽痛最为常见，1-4周后出现本病最常见的症状如发热、咳嗽，以干咳为主。检查有发热、咽充血、双肺有干湿罗音。血常规多无异常；血清学检查有血沉加快、C反应蛋白升高。病程可长达几个月，持续不断的咳嗽，有的患者出现喘鸣而诱发哮喘，可合并其它慢性呼吸道感染。血常规多数正常；X线胸片多为单侧下叶片状阴影和网状浸润影，严重者胸腔积液。此外还可出现肺外感染如心脏炎、肝炎等。三、鉴别诊断 本病的临床表现与其它不典型的肺炎（如病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎）不易区分，必须依靠实验室检查（如肺炎衣原体培养、血清学检查）方能确诊。四、治疗方法 因肺炎衣原体同样属于胞内菌，无细菌壁，故用青霉素类和头孢霉素类无效。成人首选大环内脂类如四环素，每次500毫克，每天4次；也可酌情选用多西环素，每次100毫克，每天2次；或用米诺四环素等；也可使用红霉素每天2000毫克、阿奇霉素每天1500毫克，连用5天和克拉霉素等（用法同前）；或用喹诺酮类如左氧氟沙星、莫昔沙星等。儿童不宜使用四环素类、喹诺酮类，可用红霉素或克拉霉素混悬液（用法同前），疗程10-14天。不良反应：四环素类和喹诺酮类可影响儿童骨生长发育。五、预防措施 儿童、青少年和抵抗力弱的成年人应避免到空气流通差的公共场所，如有必要去最好戴口罩。室内常通风透气，最好每隔2小时通风15分钟。一旦出现上呼吸道感染症状、或经治疗3-7天未见好转的“感冒”应及时就诊，以便将肺炎支原体肺炎消灭在萌芽状态。军团菌肺炎（单纯由军团菌引起）一、发病机理 军团菌主要存在于空调冷凝水、冷却塔、喷雾装置（如沐浴器）等环境和医院用水、呼吸医疗器械中，当人抵抗力减弱或长时间处于空调旅馆、办公室时易发病，其中以老人和一些有慢性基础疾病者（如糖尿病、慢性支气管炎等）多见；发病直接因素是吸入了含军团菌的气溶胶或尘土。二、临床表现 前驱症状有疲劳、全身不适、淡漠、肌痛和头痛等；多数患者突起高热、寒战，伴心动过缓（对本病诊断有提示意义）；早期有恶心、呕吐和无痛性腹泻，水样便，无脓血及污秽味。上呼吸道感染症状不明显，有轻度干咳，3-4天后出现少量非脓性痰，可为桨液性，有时血性，但稠厚黄痰极少见。少数患者有胸痛，很快出现呼吸困难。此外，还可累及中枢神经系统、泌尿系统、心血管系统而出现相应症状。检查有中毒性面容、高热但相对缓脉、肺部听诊罗音和叩诊实音。血常规白细胞升高淋巴细胞减少。严重者血小板和肾功能异常。X线胸片与细菌性肺炎相似，以局限性渗出、实变为主。三、鉴别诊断 持续高热超过40、头痛、腹泻、表情淡漠、呼吸困难，X线胸片发现局限性肺部异常与症状严重程度不成比例，以及使用青霉素和头孢霉素类无效，应怀疑本病。但应排除其它病原体所致的肺炎、肺栓塞等非感染性疾病。三、治疗方法 以大环内脂类和喹诺酮类为首选。其中首选红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等；次选克拉霉素等（用法同上）。不良反应：可有消化道症状（如腹胀、恶心、呕吐等），停药或减量后可消失。值得提醒的是，症状轻者如经口服治疗3天未见效，应到医院静脉用药；症状重者一开始即应到医院就诊。四、预防措施 定期清洗空调器、冷热水管道、沐浴器、饮水机、加温加湿器、医疗湿化装置（如呼吸机）等，以避免吸入含军团菌的气溶胶。保持伤口、消化道的清洁，尽量不接触军团菌肺炎的病人，虽然目前未有经伤口、消化道感染和人传人的证据，也应加强防范杜绝感染的可能。老年人、有上述慢性基础疾病者、长期使用糖皮质激素者和化放疗者应加强防护，必要时预防性用药。 4