湖北省高等教育自学考试毕业论文胰十二指肠肿瘤围手术期观察及护理主考学校: 武汉大学 专 业: 护理学 指导教师：张莺子 考生姓名：杨月华 准考证号：013510111208 工作单位：襄樊职业技术学院 联系电话：15872314676 邮箱地址： 601889402qq.com 2011年 2 月 26日胰十二指肠肿瘤围手术期观察及护理摘要 目的：探讨胰十二指肠切除术患者围手术期的观察与护理。方法：加强患者的心理护理、营养支持、病情观察、引流管的观察与护理、并发症的观察及护理。结果：本组63例减少了并发症和病死率，取得了较好的治疗效果结论：精心的观察和护理是胰十二指肠切除术治疗取得良好效果的有力保障关键词：手术切除 治疗与护理近年来，胰十二指肠的发病率逐年上升，已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。根治性手术切除是目前治疗胰十二指肠肿瘤唯一有效方法。患者全身情况差、手术范围大、并发症多、危险性大。为此，加强围手术期的治疗与护理技术对提高手术成功率、减少并发症和死亡率，极为重要。通过加强对围手术期的治疗和细致观察、护理，疗效满意。1. 临床资料54例患者，男性36例、女性18例，年龄在4082岁，其中80岁以上8例。临床表现：上腹痛和上腹部饱满不适、进行性黄疸（无痛性）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块。实验室检查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、总胆红素、直接胆红素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位诊断：B超：可见胰胆管扩张100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。54例患者根据肿瘤生长位置和肿瘤浸润情况，施行了胰十二指肠根治性切除术，32例无并发症发生、22例有并发症发生，在围手术期进行妥善处理和仔细的护理下痊愈出院。2. 观察和护理2.1 术前准备2.1.1 心理护理胰十二指肠肿瘤患者术前的心理状态比其他肿瘤术前心态还要差。除了手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，由于频繁呕吐、腹胀、腹痛、皮肤瘙痒，使患者的情绪处于高度紧张状态，护理人员向病人家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症以及术后恢复过程的注意事项，以取得病人和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。2.1.2 营养支持补充能量是手术成功的关键之一，90%以上病人都有不同程度的黄疸、凝血功能差、手术危险大为了提高手术耐受力和减少并发症，1.术前要进行1周充分准备，包括补充血容量?慢性脱水、低钾的纠正，输入人体白蛋白、新鲜血浆、胃肠外补充维生素K1以改善凝血机制、纠正低蛋白血症，口服胆盐减轻内毒素血症，如有贫血，则予以输血。2.对于高消耗分解代谢的病人使用氨基酸、20%脂肪乳剂。3. 胰十二指肠肿瘤病人糖尿病的发生率比普通人群得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.28.9mmol/L、尿糖（+）（-）范围内，要避免胰岛素过量因为低血糖比高血糖危险更大。2.1.3 呼吸道的准备胰十二指肠肿瘤术后肺部并发症机会多，术前应采取预防措施。严格忌烟最好2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，有助于防止术后膈 萎陷、肺部感染和低氮血症。我科54例患者有吸烟史32位，术前、术后进行深呼吸锻炼者，术后肺部并发症发生率为0。2.2 术后护理此胰十二指肠术后,应加强生命体征监测,记尿量。有血容量不足征象时即予积极补液,晶体液和胶体液比例适当，注意补液速度。继续给予改善心脏供血及控制血压的药物，给予雾化吸入及促进排痰的药物，术后3d可连续应用小量激素，以抑制炎症反应。给质子泵抑制剂防止应激性溃疡。术后继续控制血糖，病人正常进食前，密切监测血糖，根据血糖调整静脉胰岛素用量，必要时经微量泵泵入胰岛素，病人正常进食后，改皮下注射胰岛素。根据腹胀、脉快、口渴、血压下降情况以及腹腔引流出新鲜血液的多少,判断腹腔出血以决定观察、保守治疗还是再次手术探查。 注意观察引流管引流液颜色、量,早期注意渗血量,后期注意是否有胆瘘、胰瘘,引流管不宜过早拔除。在测定腹腔引流液淀粉酶活性,确定有无胰瘘,当B超检查腹腔无积液后再拔除引流管。若发现腹腔积液较多,首先冲洗引流管和（或）调整引流管使引流管通畅，亦可在B超引导下穿刺引流。营养支持是病人康复的基础。有人报道，腹部手术后612h后小肠功能恢复，此时给予肠内营养是比较安全的。经鼻肠管或空肠造口管将营养物资直接注入空肠内，可避免头、胃、十二指肠三相的内分泌刺激，避免胃肠道激素的过度释放，防止消化液的大量分泌。且有人发现早期肠内营养能促进病人术后肠功能的恢复。本组均早期给予肠内营养，同时给予胃肠动力药促进胃肠功能的恢复。我们于术后第1天即经鼻肠管或空肠造口管给予糖水500ml，如病人无不适，第2日给予能全力500ml，逐日加量。通过输注泵控制肠内营养液的量、速度，加温器加温，尽量减少肠内营养的并发症。我们认为，选用营养支持时应依从个体化的原则，当胃肠功能许可时首选肠内营养或肠内营养加肠外营养，对不能使用肠内营养的病人先给于肠外营养，然后逐渐过渡到肠内营养。此外还需做好以下护理：2.2.1 腹腔内出血的观察及处理胰十二指肠根治术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液的性质和量，应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表现出来，也就是说不能完全依赖腹腔引流。我科22例有并发症发生，出血占12例，其中6例腹腔出血已经有很多，而腹腔引流量不多，甚至没有。所以必须结合病人全身情况进行分析，一旦患者在术后出现烦躁、口渴、脉快、低血、失血休克表现时，首先应考虑腹腔出血的可能。一旦明确诊断，予以止血药物，如：立止血24静脉点滴、补充血容量、输血等抗休克治疗并密切观察生命体征，必要时立即手术探察、止血。2.2.2 应急性溃疡观察及处理胰十二指肠根治术后57天，最易出现并发症是应急性溃疡。应急性溃疡的出现与手术创伤较大、病人应急程度较低、体内激素分泌增加有关，因此，为减少应急性溃疡的发生，在手术前应使病人做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。予以雷尼替丁0.15+NS20ml Bid静脉注射或信法丁40-60NS20ml Bid静脉注射等酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道粘膜有保护作用的生长抑素。我科发生应激性溃疡7例，经过以上方法控制都得到满意效果。2.2.3 胰瘘的观察及护理胰瘘是胰十二指肠根治术的一种严重并发症，是根治术后早期死亡的主要原因。随着胰吻合技术的提高，胰瘘的发生率大大降低。我科54例胰十二指肠根治术，仅发生1例胰瘘。胰瘘不仅与患者全身情况、医生的操作机能有关，而且与感染有关。感染可以增加胰瘘的发生，胰瘘也与增加感染的程度有关。一旦发生胰瘘，早期应保持胰液引流通畅，可使用善得定0.2mg q8h皮下注射，或用施他宁3000u+5%GS500ml维持24小时，并予以肠外高能量静脉营养等支持疗法，合理使用有效抗菌素。2.2.4 腹腔内感染的观察及护理腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致。另外病人对细菌的抵抗力减弱，也有一定因素。如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，故除做好术前准备外，手术医生无菌隔离，防止感染忧关重要。术后护理人员各项操作都要按无菌操作技能完成。术前可预防性应用抗生素，在麻醉手术前半小时至1小时开始静脉输入抗菌素，术后予以足量合理抗菌素来预防治疗感染。胰十二指肠根治术后患者顺利度过危险期进入恢复期，护理人员做好饮食指导和保健指导相当重要，鼓励患者床上适当活动，饮食应以高维生素、高蛋白、低脂、易消化食物、少量多餐避免过饱造成腹部不适，术后第十天能基本在床周围活动。2.2.5注意出血本组2例术后24h内发生腹腔大出血，细血管结扎不牢滑脱、创面渗血所致；1例出血发生于术后1周，为应激性溃疡。出血的临床表现为引流管内流出血性液体，或出现呕血或便血，同时伴有血压脉搏的变化。患者出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细弱而快，血压偏低，尿量减少，并进行性加重的趋势时，要警惕内出血的可能，应立即报告医生，给与相应处理。本组3例积极处理，治愈出院。2.2.6饮食护理避免过早进食，术后一周内全胃肠道外营养支持，并按TPN护理常规护理。1周后开始进流食、半流食，逐渐过渡到进食。饮食应富含营养、高维生素、高热量、高蛋白，进食过程中观察有无胃排空障碍，如果出现腹痛、腹胀等不适应急事汇报医生，采取相应措施。3. 总结20例胰十二指肠切除术的护理体会.主要护理措施为:术前对患者全身状况作详细检查,重点纠正心、肺、肝等重要器官功能;积极治疗并存病,以满足手术要求;术后严密观察病情变化;正确合理用药;切实作好引流管护理;持续胃肠减压;加强基础护理及并发症的观察及护理.参考文献1王笑微;王黎滨根治性胰十二指肠整块切除术后并发症的观察及护理5：28-29.2陈伟鹏基础护理.南京.江苏科学技术出版社，8：231-232.3姚景鹏.临床症状护理.北京：科学技术文献出版社，12：158-159.4唐维新，郑必先等.实用临床护理“三基”.南京：东南大学出版社，9：55-56.5马如娅，鲍曼玲.护理技术.北京：人民卫生出版社，21：125-126.6曹伟新，内科护理学.第三版.北京：人民卫生出版社，18:188-189.4