体格枪杳表姓 名性别出年 月 日生半免身冠一相寸片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右左矫正：右左色觉色觉单色识别能力医加意见签名：眼病其他耳 鼻 咽 喉 科右耳m左耳m嗅觉医加意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科幽齿牙周炎开牙台反牙合翅牙惜覆牙合医加意见签名：缺齿牙列/、齐其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医加意见头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴签名：其他内科血 压毫米汞柱心率次/分医加意见签字:发育及营养状况神经及精 神肺 及呼吸道心脏及血 管腹部器管肝脾其 它化验检查（要附化验单据）血肝功乙肝五项胸部放射线检查医师签字：其他检查体检结论及意 见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。体检日期：年 月 日