失眠中医治疗失眠的中西医结合诊治北京大学第一医院张前进能满足，并且影响了其日间社会功能的一种主观 的体验，失眠，我们说可以有几种表现，比如说， 入睡困难，一般来讲入睡困难是要有时间的，一 般超过30分钟以上的话我们才叫它失眠，再一 点就是睡眠的持续的维持的障碍，也就是说这个 人在晚上睡觉的时候他经常要反复的要醒，虽然 他能入睡，但是他经常会醒，那么一般来讲，这 个整晚上，如果是觉醒的次数如果是大于等于2 次以上的话，我们就可以说他是失眠了，再有就 是入睡虽然挺好，但是他睡的时间比较短，也就 是所说的早醒，这也算一种失眠，还有就是睡眠 质量下降，那么这种人可能是睡是睡了，但是第 二天就是很没有精神，觉得跟没睡差不多，再一 个就是总的睡眠是不足的。他也可能有个整觉， 但是他总的睡眠是不够的，比如说小于6个小 时,在此基础上，如果伴有日间的功能障碍的话， 我们就可以说他有失眠，从分类上看，我们可以从病程和病因上来进行分类，病程上我们可以分 成急性失眠、亚急性失眠和慢性失眠，急性失眠 一般指的是病程小于1个月的，而如果病程再 一个月以上，6个月以内的一般我们就叫亚急 性失眠，如果病程大于6个月的，我们就叫它 慢性失眠，病因上我们可以分成原发性的和继发 性的，原发性失眠一般是缺少这种明确的病因 的。或者是在排除可能引起失眠的病因以后，仍 然遗留有失眠症状，在这种情况下，我们主要包 括了心理性失眠，特发性失眠和主观性失眠三种 类型，原发性失眠它是缺乏一种特异性诊断指标 的,所以我们一般用的是这种排除性的诊断，那 当可能引起失眠的那种病因被排除或者被治愈 以后仍然留有失眠症状的时候，我们就可以考虑 他为原发性失眠，继发性失眠它主要包括有躯体 疾病，精神障碍或者是一些药物的滥用等引起来 的一些失眠，以及睡眠呼吸紊乱，睡眠运动障碍 相关的一些失眠，失眠经常会与其他的一些疾病 同时发生，所以有的时候比较难确定这些疾病与 失眠之间的这种因果关系，所以最近也有人提出 来一种概念就是所谓的共鸣性失眠，用以来描述 那些同时伴随其他疾病的失眠。那么诊断，虽然失眠我们说大家概念都比较 清楚，但是诊断实际上还是比较复杂的，首先我 们要认为它存在以下症状之一才可以说他有失 眠，比如说入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡 眠质量下降或日常睡眠晨醒后没法恢复。第2 点就是在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下 仍然出现上述症状。第3条就比较复杂，就是 说患者主诉之中至少有下述1种与睡眠相关的 日间功能损害，你比如说疲劳或全身不适，就是 有的人睡不着觉，他会出现浑身那种不舒服的感 觉，但是有的时候他甚至也会说不清楚，所以全 身不适，但是总是比较困乏，第2点就是注意 力、注意维持的能力或记忆力会有减退的表现， 那么第3学习、工作或者社交能力会下降，失 眠的病人他可能会觉得他跟人家沟通时候或者 是工作的过程中他可能注意力会分散，在一方面 就是有的人容易出现那种情绪的不稳像波动或 者是急躁或者易怒，那么失眠的病人有可能他在 白天总是在一种很困乏的状态下，总是想睡，所 以他对于这种某些事情的兴趣或者是做工作的 时候他的精力和注意力都会下降了，那么甚至在 工作或驾驶过程中容易出现错误，很多人会表现出一些躯体的症状，比如说头痛、头晕，那么他 可能表现出比如说睡的好的时候他可能会减轻， 睡得越差，它的这些表现可能会越重，他都是伴 随的相关的关系，再有就是某些人他对于这种睡 眠是一种过度关注的表现，他认为什么事情都跟 这个睡眠有关系，过度关注自己的睡眠，这是患 者主述的一种描述。祖国医学，对于这个失眠一般叫做不寐。主要认为就是凡是影响气血运行的而出现神 不守舍都可以称为失眠的病因病机，那么主要可 以表现为以下5个方面，首先是外邪，我们说 外邪实际上是风寒暑湿灶火，那么其中很多外邪 都可以导致我们的失眠，但最多的最常见的还是 火热。火热一般都是可以导致失眠的一个直接原 因，那么其他的比如说寒邪、水湿，风寒等等， 大部分都是那种间接的引起失眠，那么饮食也是 引起失眠的一个原因，就是所谓的胃不和则卧不 安，暴饮暴食长期的嗜食肥甘厚味都可以损伤我 们的脾胃，那么导致了宿食的停滞，脾胃受损运 化失常，水湿停聚，而酿成痰热，痰热宿食阻滞 了中焦，上扰心神，再其次比如说有些饮料，比 如说酒、咖啡，浓茶等等，也是造成失眠的一个直接的原因，从情志方面看，七情，怒喜忧思悲 恐惊，七情的情志过极同样可能导致脏腑的功能 失调，而产生失眠，你比如说情志不遂肝郁，那 么郁而化火以后那么火热可以扰动心神，那么思 虑过度，劳伤心脾，导致了心血黯耗，从而出现， 神不耐受，脾虚，我们影响了气血精卫的化生， 出现了阴血亏虚，而导致心神失养，出现失眠， 那么肝气郁结，木克脾土出现了肝郁脾虚，那么 气郁痰阻，那么肝郁化火，火热加痰上扰心神， 如果是过度惊恐突然地这种惊吓导致了心虚胆 缺，出现神魂不安，同样也是失眠，如果患病过 久，久病体虚，那么导致气血化元不足，或者是 产后的失血过多，同样导致营血的亏虚，而心神 失养出现一个心神不安的失眠，最后一点叫做素 体亏虚，或者是房劳过度，耗伤了精血，那么导 致阴血不能上济于心，出现一个心神不焦，心火 毒亢从而扰动心神，总之失眠它的病位还是在 心，以心为主，但是它与肝胆脾胃以及肾都是密 切相关的。气血失和，阴阳失调，是它一个基本 病机，那么从证上看一般来说失眠的病人那么一 般都是虚实夹杂的，但是虚多实少，那么实证比如说饮食，火热，痰饮所致的，大部分以实证为 多，但是要记住实际上它还是实中有虚，那么气 血阴阳的亏虚，心神的失养，或者是阴虚火扰所 致一般都是虚证，但实际上它也是虚中有实，所 以它还是虚实夹杂为多。从辨证上看，首先我们要探听它的虚实的一 种情况，一般来说，病程比较短，那么表现为心 烦易怒，口苦咽干，便秘，舌红苔黄或者黄腻， 脉悬数或滑数的实证比较多，而病程比较长，病 情反复发作，那么临床上表现为体质瘦弱，面色 无华，神疲懒颜，心悸健忘，舌苔较薄，脉细弱 等，一般来说虚证为多，从病位上来看，他病位 主要还是在心，但实际上与肝胆脾胃和肾脏都有 密切的关系，比如说急躁易怒以这个为主，同时 不寐的话，那么病位就与肝有关系，那么胃脘满 闷，舌苔厚腻，一般来说跟胃和脾有关系，那么 心烦心悸，头晕健忘为主的话，那么心肾就多见 一些，而面色少华，食欲减退肢体倦怠，神疲乏 力,这种情况一般病位多在心脾，如果是心悸异 惊，心虚胆缺，这种心烦不寐的人，那么多病位 还是多在肝胆。Ill治疗上来说我们总体是要让睡眠质量提高， 所以我们一般来说还是尽可能要明确它的这个 原因，到底什么原因引起来的，这种失眠，根据 病因来治，那么我们要达到的目的总而言之是首 先要改善它的睡眠质量，那么或者增加它的有效 的睡眠的时间，那么好让他到社会上它的社会的 这种功能，能够提高或者恢复，那么同时也就提 高了它的一种生活质量，失眠的患者一般都会伴 有相关的一种躯体的症状，所以我们治疗要减轻 或者消除他这种与失眠相关的躯体疾病或者躯 体这种症状的这种表现，或者说要消除或者减轻 与失眠相关的躯体的一些共病的一些风险。那么 我们用药物来治疗失眠的时候我们要注意就是 药物对于失眠所带来的一些负面的这种效应的 出现，我们还是要防止他尽可能减少药物的副作 用，那么从中医来看，我们中医治疗失眠它一般 不会产生依赖，它的副作用比较小，而且它的治 疗效果还是比较好的。那么中医是按照辨证来 治，中医治疗的原则还是以祛邪扶正，补虚泻实， 调其阴阳，宁心安神为大法，像虚的，我们要补 其不足，比如说气血不足的，要益气养血，脾胃 虚弱的，健脾益气，肝肾不足滋补肝肾，实证的话应该是泻气有余，比如肝火旺的要疏肝泻火， 痰热上者，清热化痰，实质中焦的话我们还是消 导和中，那么在这些基础上，我们还是要注意要 加入一些安神定志的药物，但失眠的病人有很多 是跟精神因素有关系的，所以我们在药物治疗的 同时，不要忽略其精神上面的治疗，要消除患者 这种紧张焦虑这种情绪，要保持他精神这种舒畅 的感觉。中医辨证，我们分实证和虚证两大部分，我 们先看实证，首先是肝郁化火，一般来讲，余怒 伤肝，导致干湿调达，气机郁结，郁而化火，则 火热上扰心神，岀现心烦不寐，失眠多梦，肝是 横克脾土，肝气犯胃，则出现不思饮食，肝郁化 火以后火热乘胃，出现胃热，因而出现口渴喜饮， 一般是喜冷饮，火热上扰则目赤口苦，我们知道 胆经绕耳，肝火可以循经上扰出现一个耳鸣，我 们应该是疏肝泻火，解郁安神，方药我们可以用 龙胆泻肝汤加减。如果这个病人肝郁比较重，胸 闷两胁胀满，喜叹息，一般我们可以加一些疏肝 解郁的药物，比如说郁金、香附之类的，如果内 热浮气不通，出现大便秘结的，我们可以加一些大黄等等，来通腹泻热，如果心烦很重的我们也 可以加一些朱砂安神丸。痰热内扰，痰热内扰还是因为宿食停滞，积 食生痰，痰郁化热，痰热上扰心神，出现失眠心 烦，多梦易醒，宿食和痰浊，阻遏于中焦了，中 交气机不畅，所以出现一个胸闷，中交被阻，气 机不畅，则胃失和降，出现一个泛恶、嗳气和纳 呆,痰郁化火了则出现一个口苦，痰浊痹阻蒙蔽 清窍，所以头重，目眩。那么治法还是清热化痰 和胃安神，可以用黄连温胆汤加减。如果是惊惕 不安，心悸比较明显的，我们可以加一些珍珠母， 神龙骨，重镇安神的药，如果是痰热比较重，我 们可以加一些比如说黄芩，瓜蒌，贝母等等，清 热化痰的药物，如果出现大便不通，那么可以加 一些通腹泻热的药物，比如大黄，如果是食积比 较重的话，我们也可以在加一些消食导滞的药 物，比如说内金，焦山楂，神曲，莱菔子等等。 但要注意一点就是痰热内扰的病人一般我们不 太主张选用五味子，酸枣仁，夜交藤等养心安神 的药物，因为这些药物大部分都收敛的药物，那 么如果用的话，容易敛邪，所以反而不利于这个 清热化痰。III心火炽盛，心火过旺，火热扰动心神那么出 现失眠心烦，神不内守则出现惊悸不安，心火炽 盛，火热伤心则出现一个口干舌燥，心遗热于小 肠则出现小便的短赤，治疗上我们用清心泻火宁 心安神，我们可以用朱砂安神丸加减。如果是惊 悸比较重，那么出现了易惊，惊惕不安，我们可 以加一些重镇安神的药物，比如说磁石，生龙骨， 生牡蛎等等。如果是胸闷，苔腻，这个时候，出 现一个痰热扰心，我们可以加一些清热化痰的药 物，比如说瓜蒌，竹茹，蛭石等等。胃气不和，也就是说胃不和则卧不安，胃气 不和很多原因是比如说饮食、痰浊，阻滞了中交， 导致了腹气的不同，胃失和降，痰浊上扰心神， 而至失眠多梦，痰浊饮食停滞，阻滞于中交的话， 导致中交气机不畅，升降失司，所以出现一个脘 闷暧气，纳呆，腹胀，那么中交气机不畅，腹气 不通则出现大便的症状，或者是不爽或者是便 秘。治疗上我们还是用消食导滞，调中和胃的办 法，用保和丸合平胃散加减，食积比较重的还可 以加炒麦芽和炒谷芽。大便不通，腹胀明显的那 么可以再加大黄和枳实等等。也可以直接用枳实 导滞丸。上面我们讲的是实证，我们再看一下虚证，首先是心脾两虚，因为心脾气血不足，导致的心神失养，而神不内守，所以患者不易入睡，或多 梦易醒，或者是醒后难于入睡，血不养心，则心 窍失养，则会出现头晕目眩，气虚血少，则四肢 倦怠，神疲乏力，那么脾失健运，气机不畅则岀 现一个口淡无味，纳差，脾气不胜，贝畑现一个 大便的溏泻，那么血虚，不能上容于面，则面色 少华，治疗我们还是补益心脾，养血安神，我们 可以用归脾汤加减。那么如果是偏于气虚的，我 们可以加强一些补气的药物，比如说这个加大一 下参芪的用料，或者用六君子汤加上黄芪等等。气血亏虚，清阳不升，那么导致一个清如果偏于血虚的，我们可以加点养血之品，比如 说熟地，阿胶，白芍，那么心脾两虚的病人这个 时候失眠、多梦我们可以多加一些养心安神的药 物了，比方说夜交藤，五味子，合欢花，柏子仁 等等。当然同时我们也可以给他一些重镇安神的 药物，比如心脾两虚的