农药生产许可证申请书（适用于首次申请、扩大农药生产范围、改变或新增生产地址）企业名称： 福建省 公司(公章) 联 系 人： 张三 联系电话： 0595-2581253 申请日期： 2017 年10月28日一、企业基本情况企业名称福建省 公司（公章）住 所福建省晋江市 路 号生产地址福建省晋江市 路 号邮政编码351313传 真0595-3333333电子邮箱55555555qq.com成立时间2010年10月10日统一社会信用代码35000230021213U固定资产（万元）100000注册资金（万元）10000法定代表人（负责人）李四电话0595-2222222联 系 人张三固定电话0595-2581253手机13802501123电子邮箱55555555qq.com申请生产范围阿维菌素，毒死蜱，霜霉威（母药），苏云金杆菌，水剂、可湿性粉剂，乳油，可湿性粉剂（非化学农药）法定代表人（负责人）签名李四（手签名）二、申请农药生产范围生产地址1：生产范围分类具体内容原药（母药）品种阿维菌素，毒死蜱 制剂剂型水剂、可湿性粉剂制剂剂型（仅限非化学农药）可湿性粉剂（非化学农药）生产地址2：生产范围分类具体内容原药（母药）品种霜霉威（母药），苏云金杆菌制剂剂型乳油制剂剂型（仅限非化学农药）/注：一个申请者有2个以上生产地址的，应当增加相应的表格，明确每个生产地址的生产范围。三、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1. 企业营业执照复印件（加盖公章）2. 申请资料真实性、合法性声明3. 法定代表人（负责人）身份证明及基本情况4. 主要管理人员、技术人员、检验人员名单、简介及资质证件复印件，以及从事农药生产相关人员基本情况5. 生产厂址所在区域的说明6. 生产布局平面图7. 土地使用权证或租赁证明8. 所申请生产农药原药（母药）或制剂剂型的生产装置工艺流程图、生产装置平面布置图、生产工艺流程图和工艺说明，以及相对应的主要厂房、设备、设施和保障正常运转的辅助设施等名称、数量、照片9. 所申请生产农药原药（母药）或制剂剂型对应产品的质量标准及主要检验仪器设备清单10. 产品质量保证体系文件和管理制度11. 按照产品质量保证体系文件和管理制度要求，所申请农药的三批次试生产运行原始记录12. 农药生产许可证明文件复印件13. 申请材料电子文档14. 其他注：（1）同时申请2个以上农药生产范围的，应当按照农药生产范围，将第8、9、11、12项材料，单独装订成册。（2）第10项材料可以用目录加完整的电子版方式提交。