护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境改变。2 疼痛。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 3 提供舒适的环境： 4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注不足 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 1、 取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2、 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。3、 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理4、 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。5、 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。6、 积极处理原发病。四、清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4、 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸5、 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4给病人采取舒适的体位 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。七、有感染的危险 相关因素： 1 与侵入性操作及各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮肤破损。 1、严格执行无菌技术操作2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 局部皮肤长期受压、 受潮、摩擦。 2营养不良、消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。 4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 九潜在并发症出血 相关因素： 1 病人情绪激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 5 准确记录24小时出入水量。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 十、自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱 1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。 2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。 十一、知识缺乏 1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。 2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病 、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，使其配合治疗和护理。十二、营养失调：低于机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。 禁食。1、评估病人的营养状况。 2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。 4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。 5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。 6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。十三、口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良1、 指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。2、 鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四、气体交换受损 相关因素 1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 2疼痛。 3痰液粘稠。 1保持室内适宜的温湿度。 2吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 观察其副反应如呼吸抑制。6、 6严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 十五、体液不足 相关因素 1失血如腹腔内出血。 2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。2、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。十六、皮肤完整性受损 相关因素： 病人感觉和反应迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。 1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束4、保持床单位清洁、干燥、平整。 5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。 十七、便秘相关因素1液体摄入量不足；2饮食中缺乏粗纤维；3活动量少；4)日常生活规律改变；5药物影响；1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1肌力下降；2疼痛；3感知或认知受损；4神经肌肉受损；5肌肉骨骼损伤；1、 保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每2小时1次。 2、 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 3、 躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 4、 保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。十九、有受伤的危险1意识障碍；2缺氧、营养不良、贫血；3个体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏，按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。 2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。 外科休克【常见护理诊断/问题】1、体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变 与有效循环血量减少有关2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高 与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足 与损伤、失血过多有关3、疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高 与颅内感染、