贵阳市基层法律服务工作者申请异地执业/实习登记表（ 年度）姓名性别年龄政治面貌民族文化程度所学专业身 份 证 号 码毕业院校其他社会职务专业技术职称执 业 证 /实习证号码户 籍 所 在 地居 住 详 址证件类别执业证 实习证 现 执 业/实习机构所在区县拟 执 业/实习机构所在区县异 动 原 因联系电话序号附件材料名称原件/复印件1身份证原 复2现居住地证明原 复3执业证/实习证原 复4原法律服务所出具的工作交接完清手续或其他相关债权债务结清手续原 复5区县司法局出具的无投诉/投诉经查实无违纪行为/被责令暂停执业期满的情况报告原 复6个人整改情况报告原 复7其他（请写明）原 复8其他（请写明）原 复异动申请书申请人（签名）： 年 月 日现执业/实习机构意见负责人：（签名） 机构：（印章）年 月 日主管司法局初审意见主（分）管领导：（签名）单位：（印章） 年 月 日拟执业/实习机构意见负责人：（签名） 机构：（印章）年 月 日主管司法局初审意见主（分）管领导：（签名）单位：（印章）年 月 日市司法局审查意见审批人（签名）： 年 月 日备注：此表应当采用A4纸双面复制或打印。