学生健康档案表格范例石门楼中学学生健康档案表家庭电话：学班级_姓名父亲姓名生性别_民族_手机号码：_出生年代日：_年月日母亲姓名：基身分证号码：_手机号码：_祖籍贯：省_市_县其余联系人：_资通信地点：_联系电话：_料_家长能否与学生同住一处，请在“”内打:是否一、你此刻的身体情况怎样请在“”内打。健康重要疾病重要损害特别疾病疾病类型心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压贫血白血病血友病学二、你孩子精神疾病甲亢输血史此刻或曾有结核病胃溃疡哮喘病生健以下病症吗肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其余请注明疾病名称_康史请在“”内打。手术史手术名称：_药物或食品过敏史_过敏药物及食品名称：_发生时间当前情况仍治疗中_年_月_日己康复仍治疗中_年_月_日己康复残障者请注明部位及级别：_家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表家庭电话：学班级_姓名性别_民族_父亲姓名：手机号码：_生出生年代日：_年月日母亲姓名：手机号码：_基身分证号码：_本其余联系人：_联系电话：_籍贯：省_市_县家长能否与学生同住一处，请在“”内打:资通信地点：_料是否一、你此刻的身体情况怎样请在“”内打。健康重要疾病重要损害特别疾病疾病类型发生时间当前情况心脏病肾病糖尿病学癫痫脑炎高血压二、你孩子现贫血白血病血友病仍治疗中生_年_月_日在或曾有下精神疾病甲亢输血史己康复健列病症吗结核病胃溃疡哮喘病康肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）史其余请注明疾病名称_请在“”内仍治疗中打。手术史_年月_日_己康复手术名称：_药物或食品过敏史_过敏药物及食品名称：_残障者请注明部位及级别：_家长署名：班主任署名：