医疗质量管理编码 4-5放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2009 年 1 月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。医疗质量2、科务会召开时间不确定，人员不齐全， 缺乏相应存在问题讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进措施图像质量改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度， 共同讨论科内有关问题， 促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加， 遇到特殊事件， 科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。规范临床科医师普放申请单填写，增加 X 线投照准确度：按“基本要求”填写并加填原 X 线号码；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史） 、体征、相关检查结果及初步诊断；申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字- 1 -医疗质量管理编码 4-5放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容医疗质量存在问题预期目标改进措施2009 年 2 月检查人员王悦中放射科交接班制度落实1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班” ，出现漏岗现象。2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。 2、门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作， 协助完成中午理片，晚 6时与接夜班医师交班后下班。 3、门诊技术员中班负责门诊各机房、 暗房及登记室接班， 负责完成各室留下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班。 4、CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗留问题到门诊交班。 5、门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。 6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚 9 10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。 7、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。 8、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。规范临床医师 CT 申请单填写、增加CT 检查操作准确度： 按“基本要求” 填写，包括 CT号；扼要填写主要症状、 病史（包图像质量改进措施括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的 X 线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果； 申请检查部位、 方法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字- 2 -医疗质量管理编码 4-5放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容医疗质量存在问题预期目标改进措施图像质量改进措施2009 年 3 月检查人员王悦中、戴放放射科疑难病例阅片落实个别医技人员参加疑难病例分析读片会， 不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时， 认为不涉及本专业， 不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。疑难病例分析读片是由主任组织、 资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会， 学为己用。1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床 放射科或其他医技 放射科人员参加，广泛听取各种意见， 相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。规范临床医师CT 申请单填写、增加MRI 操作准确度：一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原 MRI 号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等； MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置； 有无血管夹和金属内支架； 有无大的金属假体，如内固定钢板等；主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；术后复查的病人注明手术时间； 与此次 MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、 CT、 X 线、核医学等）和化验结果，应简要填写；写清楚临床初步诊断，以便 MRI 医生检查前心中有数， 确定检查方法及扫描序列； 检查部位要清楚具体，如脊椎 MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。- 3 -医疗质量管理编码 4-5质控员签字科主任签字- 4 -医疗质量管理编码 4-5放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2009 年 4 月检查人员刘锦波主要检查内容放射科 X 线影片评片落实医疗质量存在问题预期目标改进措施图像质量改进措施备注：1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下，存在无证上岗的情况。2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质量，从而使甲片率明显下降。照片质量：优良率 95、优级率 55、良级率 40、废片率 21、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证线的诊断准确性和临床诊断可靠性， 每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短， 以资达到共同提高。2、优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异常阴影对比度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真度在最小限度内， 以上即为甲类片。 乙类片位置正确无人为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片位置偏斜失真增大对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。废片位置不正失真度在最大范围内自然光曝面大片影响诊断3、差错及事故左右位置颠放片号摆错要求的部位投掉或投错自然光曝面引起不能诊断照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。4、每星期 6上午 8 9时为投照组集体评片时间， 由技师长或组长主持评片。5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。6、每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字- 5 -医疗质量管理编码 4-5放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2009 年 5 月检查人员王悦中、戴放、刘铁斌主 要 检 查 内放射科 X线诊断报告追踪落实 （CT、MRI、介入、放疗）容1、CT、MRI 的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认医疗质量存在问题预期目标改进措施图像质量改进措施真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。2、介入、放疗的记录采用打印的方式，记录比较准确， 且专人负责，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。1、凡经线诊断的住院病例， 经手术或组织学检查证实者， 均列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列） 。2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7 8号。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写， 特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中， 由诊断组共同分析， 借以找出经验教训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。普及投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适用于体薄和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等；大焦点用于一些体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV 摄影时也可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高照片锐利度。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注：情况。质控员签字科主任签字- 6 -医疗质量管理编码 4-5放射科日常医疗质量管理与持续改