急性非职业中毒个案调查表一、一般情况姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 职业： 工作单位： 家庭住址： 调查对象姓名： 同患者关系： 联系电话： 二、临床情况病人发病时间： 年 月 日 时 分病人诊断时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、恶心 2、呕吐 3、头昏 4、头痛 5、乏力 6、发热 7、其他 主要体征：1、昏迷 2、地热 3、其他（详填） 血象：有 无。有则：WBC（ *104 /L），N（ %），L（ %）中枢神经系统损害： 有 无碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%： 有 无合并症：有 无并发症：有 无事件发生过程（向主治医生询问）： 患者情况： 临床救治过程及用药： 临床诊断结果： 三、调查基本情况 是否排除居住区一氧化碳中毒事件： 是 否居住环境：1、通风措施： 有 无2、煤炉：有 无3、煤气灶： 有 无4、燃气热水器： 有 无5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备： 有 无6、煤气管道设施： 有 无 气象条件：1、优 2、良 3、差居住人数： 居住区空气中一氧化碳浓度：四、事发地一氧化碳中毒事件 事发地点中毒人员接触毒物具体时间： 事发地点环境：1、通风措施： 有 无2、煤炉：有 无3、煤气灶： 有 无4、燃气热水器： 有 无5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备： 有 无6、煤气管道设施： 有 无 气象条件：1、优 2、良 3、差 生产工艺流程： 事发地区空气中一氧化碳浓度： 中毒人数： 既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件： 是 否 事件发生场所：1、家庭 2、学校 3、办公室 4、宿舍 5、公共场所 6、商店 7、饮食服务单位 8、其他 事件发生原因：1、室内装修 2、违章操作 3、设备故障 4、其他生物性污：、污水排放 、设备故障 、下水堵塞5、其他室内污染：、煤气中毒 室内养殖6、其他工业污染：工业三废 7、其他原因 引发事件的污染物：1、煤气 2、其他 被污染环境：1、大气 2、室内空气 3、其他 中毒的经过总述： 事发地点中毒人员接触毒物具体时间： 调查日期： 年 月 日调查单位： 调 查 者： 18参考8