医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度医疗质量管理与延续改进实行方案及相配套制度、考核标准、质量指标 1、医疗质量管理和延续改进方案及实行 1.医疗质量管理和延续改进实行方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、延续改进措施。 （1）医疗质量管理和延续改进实行方案及相干配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 （2）医疗质量管理考核体系和管理流程。 （3）落实医疗质量考核。 （4）对方案履行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。 2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （1）医疗质量关键环节管理标准与措施。 （2）重点部门的管理标准与措施。 （3）主管职能部门监督。 （4）相干人员知晓本岗位相干质量管理标准及措施，并落实。 （5）职能部门实行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 2、建立与履行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 1.根据法律法规、规整规范和相干标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全进程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 （1）医院制度符合法律法规、规章规范及相干标准，且符合本院实际。 （2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 （3）能够覆盖本院医疗全进程。 （4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统1流程。 （5）对制度能够定期修订和及时更新。 2.履行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵守本岗位相干制度。 (3)有主管职能部门监督。 (4)院科两级对制度的履行情况有监督检查与整改措施。 3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵守本专业岗位相干规范和指南展开医疗工作。 (3)对规范、指南的履行情况有监督检查及整改措施。 3、坚持“严格要求、周密组织、严谨态度”，强化基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每2年1次组织卫生技术人员考核。 1.坚持“严格要求、周密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 (1)各专业、各岗位“3基”培训及考核制度。 (2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“3基”培训内容、要求、重点和培训计划。 (3)与培训相适应的技能培训设施、装备及经费保障。 (4)指定部门或专职人员负责实行。 (5)落实培训及考核计划，在岗位人员参加“3基”培训覆盖率95 (6)在岗人员参加“3基”考核合格率95 4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺点，不隐瞒和漏报。 1.医疗风险管理方案 （1）医疗管理方案包括医疗风险辨认、评估、分析、处理和监控等内容。 （2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的产生。 （3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺点的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的鼓励机制。严格履行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定。 （4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 （5）对医疗风险的防范流程履行情况进行检查、反馈、改进。 2.落实患者安全目标。 （1）医院及科室将实行“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 （2）为实行“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。 （3）组织“患者安全目标“相干制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90。 （4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 3.展开防范医疗风险确保患者安全的相干知识、技能的教育与培训。 （1）防范医疗风险的相干教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 （2）针对共性及各科室专业特点制定相干教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70 （3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实行。 （4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85 5、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够利用全面质量管理的原理，通过适合质量管理改进的方法及质量管理技术工具展开延续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，最少掌握12项质量管理改进方法及质量管理经常使用技术工具，改进质量管理工作。 （1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 （2）医院领导与职能部门管理人员掌握1种及以上管理经常使用技术工具。 2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相干质量管理技能，展开质量管理工作。 （1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相干技能培训。 6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固建立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 1.全员质量与安全教育和培训。 （1）根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 （2）展开院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 （3）定期展开情势多样的全员质量与安全教育和培训。 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理延续改进的目标与评价改进的效果提供根据。 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供根据。 2.有指定的部门负责搜集和管理相干信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 3.数据库内容：1般常规数据、公道使用抗生素和其他药品