2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）孚L腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一,世界卫生组织（WHO ） 将其列为种慢性病1,2。孚L腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗3, 因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困 难。因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式, 而个案管理模式（CMM ）正好能满足此需求。目前个案管理在各个领域 广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗 成本较高的临床病例,如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动 脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者， 多项硏究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果4,567,8,9。其中有 研究表明,个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患 者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等10加八2。然而，乳腺 癌个案管理模式在我国起步较晚,在国内仍处于初级发展阶段，存在个案 管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培 养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题13。因此,中国医药教育协 会于2019年3月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会组织来自北京、 长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过 复习文献、参考既往相关疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验， 编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识,期望为国内乳腺癌个案管理师 工作的进一步推进提供硏究证据和经验。乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分 有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、 计划、评价、反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体化、 全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护14,15。二、乳腺癌个案管理师的管理1乳腺癌个案管理师准入标准为：(1 )具有护师及以上专业技术资格；(2 )具备本科及以上学历14; (3 )从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上(硕士学位者3年及以上) 8f16 ；( 4 )通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格17,18; (5 )通过个案管理师培训,并取得合格证书15J6 ; (6)具有良好的沟 通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、 科硏、协调能力等19,20。2乳腺癌个案管理师的培训课程应包含：(1 )个案管理理论课程21:肿瘤个案管理概念；肿瘤个案管理 实践与策略；肿瘤患者的心理社会层面及支持系统；健康照护管理与 资源整合；健康照护制度；个案管理职业概念与策略。(2)乳腺癌 诊疗与护理课程3,22:乳腺癌的诊断；乳腺癌手术治疗；乳腺癌 的辅助治疗(化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物免疫治 疗)；乳腺癌的护理难点(淋巴水肿、患肢功能障碍、各种并发症的护 理)。(3)个案管理师相关能力知识培训：教学能力；科硏能力； 管理能力；医保政策解读。3 乳腺癌个案管理师的岗位职责包括以下7个方面23,24:（1）患者诊断期、治疗期、追踪期的管理：监测个案治疗方式是否 符合治疗规范，确保病历记录完整;主动向患者及家属提供指导，协助 个案完成既定疗程;评估乳腺癌个案于各阶段身、心、社会需求,提供 适时照护或连结院内资源；乳腺癌患者诊断后未治疗、中断治疗、未按 时治疗和复诊时进行电话追踪，依据既定追踪计划对患者进行定期随访、 健康教育。（2）协助患者与诊疗团队的沟通：与诊疗团队固定成员或 相关科室联络、沟通、协调有关个案病情的讨论,视情况回复患者；每 周或需要时进行乳腺癌病例讨论会诊的联络、进行及会诊记录；协助执 行个案讨论会诊后决议事项，协助后续诊疗；评估个案病情需要,与主 治医师讨论后协助转介其他专科。（3）提供咨询及健康教育：为患者 及家属提供肿瘤疾病咨询及健康教育；为临床护理工作团队提供专家意 见及支持；了解医疗保险制度，为患者和医院提供医疗保险权益咨询。（4）建立并维护乳腺癌个案管理师信息系统，个案管理平台的数据录入, 分析和总结。（5）质量监控：监督医生是否完成各阶段治疗计划书； 监督护士是否按照护理计划完成各项护理措施,并刚介完成质量；评 价个案管理团队的工作质量，负责院内肿瘤个案管理工作的年度报告。（6 ） 个案管理工作的改进：发现并完善可改进的个案管理流程；面对及妥 善处理个案管理工作中的不足之处；发展和改进个案管理评估及管理工 具。（7）个案管理模式的推广与宣传：负责个案管理师的培训教育并 担任授课老师；通过科学硏究探讨个案管理成效,撰写论文,发表并推广硏究成果。4乳腺癌个案理师的考评内容标准:根据个案管理师岗位职责制定其考核标准，考核内容包括管理与领导 能力、咨询能力、协调能力、教育能力、研究能力、变革能力7个方面 19,20。乳腺癌个案管理师考核标准见（表1 ）,考评时间为1次/2年, 考核合格方可继续聘任。i个枭7用初弓钱为冷|1n分孜決谭分66工恢琛+*钦珂涉个兔钱开工柞WiA.日杯ii城.定忙用il6661：作违度W泾2Ti-55!Tttifc.Ml，定陆歸偵心.的血色i 作5主型松函科空UJ駅曲剑第決宴折以家碉的帐什曲护何电$JI卞廉 tt XMi52 ffeillW及处USt JIMWilfY中.漿沪HW台佢过fHW的U电58发状况彳血助主締用眾会決或乡与多羽怡話幷就曲血$厶削畑刚个*依丹瞪林代.及井榊j*ew5沙通fft力*畑1険浦第丽豪恵绘裒迭堂屯帕电舞eu$2 BiKf Ji.井IE出吋須任沟曲10湾甥角色HIE伏或5JtRW.r#0S.ftE2动魏魏浅妤旳佻工林诫Q併矩.眸flb*介的！8&的詁呼护强卄VLi隆匀尬4酬宦錚妒歸1帀乩08債讲411；住81叼慘疗“廻何蛊的以足口3讹S|他1:功发的占虑間眄48枇的出|21粉丁*盪的畀临糾*桔般覘粕22枳灭境卒滋鼻超“呢论文tv 幷疑供建没圧念犯鬆川体比23代防网科空进仃低*T9?炉士的星除我手和圳聂，2*笊主型事习片*攻徹枢促直內缁烷外的.2叩炭*4ShBil初*）扳1有伦文（10/2*12乳腺癌个案管理师考核标准5乳腺癌个案管理师的管理制度25,26:（1 ）由科室设立个案管理师岗；（2）培养多名个案管理师，由符合 准入标准的个案管理师轮流上岗及参与临床排班；（3）建立绩效评估体 系；（4）建议相关管理部门给予一定的待遇倾斜。三、乳腺癌个案管理管案模式1. 多学科团队应有个案管理师参与。个案管理师负责协调多学科团队 达成共识,提高照护内容的完整性，并参与个案管理对象的多学科诊治， 为整个治疗团队提供资料共享、协调等配合，使团队中每位专业人士的能 力和资源得到有效和充分地使用，从而提高整个团队的工作效率27,28。2. 为了便于个案管理的工作，建议构建个案管理信息平台。通过平台 对患者进行长期、动态、全面、多学科协作的随访和管理，个案管理师在 该平台上对患者的就诊情况、疾病指标的变化、服药依从性、症状变化、 心理社会状况进行追踪、随访、干预、记录z以针对性地提出预防策略, 个体化地改善患者的生理、心理及社会状态，提高其整体生活质量。3. 孚L腺癌个案管理收案标准：病理确诊为乳腺癌的患者。4. 乳腺癌个案管理结案标准：（1 ）早期乳腺癌结案标准：根据乳腺 癌疾病的发生发展及治疗预后特点29,30,建议结案标准为诊断5年后疾 病无进展，即管案时间为从收案日期直至收案后5年。然而，由于国内医 护人员人力资源有限13,早期乳腺癌患者管案时间存在争议，有专家建 议：若医院设立专科随访中心，则管案1年后可转介由医院专科随访中心 进行后续管理；（2 ）晚期乳腺癌患者结案标准：病理诊断为IV期的乳腺 癌患者管案至其生命终点；（3）失联1年以上者；（4）死亡。5 .乳腺癌个案管理的工作流程：因工作流程与各医院具体实际情况密 切相关,因此工作流程在不同医院和不同科室会存在差异。但根据乳腺癌 患者的疾病发展及治疗特点，专家建议乳腺癌个案管理工作中对患者的介 入时机应分为确诊期、治疗期、追踪期三个时期23,24,每个时期的具体 工作内容应结合该院实际情况而制定，每个时机均应遵循评估、计划、评价、反馈及实施5个步骤,内容包含实施照顾、健康教育、信息支持、情 感支持、资源协调与转介。乳腺癌个案管理基本工作流程见（表。扎隊舷个鑒检廉川*工作诫血ft介人力H（Hb人段岀夭mml*J F不此于以ttlit川死轉除娄的182. “木洁电押q忖仿權上同如伽曲讥们州占点如：折口修新仿门血瓠 以lifiWIf旳雎.功粧89際巴水胖fWW傳同乜能第乂砒Ifc ifw.flwflifi的伸匕护过正聽肋恬羽如njt艸鸿托行仪愉r3. fHu.w tn.sa伍佗胡.ftiH朝護、！盘殴时勺収.MJBU那4嗣卅圧PJfi匕馍麻rtrr折捲和心用位冷电砧彷切擬1. J名常山供忠切1诃迟化庁刃*井d：IV7渝阶前为处肩辭我渤片方ffsfifttt 从 tl2. sftrrij wi aJjfiitH.ffla5M5aiT KfZIClA的鮒说询連吒镰 in紋疗糊电诵心谗咼宙5良1.2. 盘庁岡与改片科区1洪【1刚占址制H*功ftt秋息用关I5O .捱!能均川陀愛牧枝列生席的 W 浪惟2.折圮 R1 退忖心 U Ci3 2 “ 龙塩何也空町抵Rlffi&i片旳趴iflCMHit财緒娄HHW1. 祈公內伶紐冷帀15坦SHE山分他的灯侬Utt2. 溥信虫介jg沟斤副互巨并述行捋勿3. KeS-ttiStrt4. “讷脚。出拎以宓就久功他地鬼愉汉表2乳腺癌个案管理具体工作流程四、乳腺癌个案管理的成效指标24,25,26,311结构面（也是考核面）：个案管理师编制及人力配置是否合理、个案师素质、团队照护合作性、角色职责、工作坏境（工作软件及硬件设备）。2过程面：个案管理流程、照护可近性（患者能否找到个案管理师）、健康教育 是否到位、转介流程是否通畅。3结果面:满意度（患者和团队2个方面）、非计划返院率、计划返院率、早期 乳腺癌收案例数、结案例数、管案例数、留治率、存活回诊率、并发症发 生率、各项治疗完成率、转他院治疗率、拒绝返诊率、转介率、病死率、 追踪率、失联率、无持续追踪率、医疗费用、保孚应、切乳率、孚L房整形 重建率、假体植入率、患者身心功能、照护时数等。