卵巢巧克力囊肿破裂20例临床分析 卵巢巧克力囊肿又称为卵巢子宫内膜异位囊肿，因其内含有暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液体而得名。卵巢巧克力囊肿破裂发生率近年来呈上升趋势，误诊率可达42.9%85.7%1。卵巢巧克力囊肿破裂后，由于囊内液流入腹腔引起急腹症，容易误诊。今将我院20例卵巢巧克力囊肿破裂患者临床特点作一分析,以探讨其早期诊断，指导临床治疗。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院自1994年1月2006年12月共收治卵巢巧克力囊肿破裂患者20例，年龄2743岁，中位年龄36岁；其中有原发性不孕史11例，继发性不孕史2例；不同程度痛经16例，性交痛11例，月经失调9例，盆腔包块史9例，无症状5例；发病时间：月经前发病11例，月经期发病6例，性交后发病3例。 1.2 临床表现及辅助检查 20例均为突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐14例，肛门坠胀7例，伴低热9例，体温≤38。一般情况可，血压均正常。腹部检查：所有患者均有不同程度的腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症表现，其中4例以右下腹痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：子宫直肠凹陷可触及触痛性结节11例，子宫多为后位，活动差，一侧或双侧触及包块11例，包块多为囊性，活动差，压痛阳性。超声提示囊性肿物10例，混合性包块2例，其中3例囊肿较前缩小，盆腔积液11例。12例术前行癌抗原125(CA125)检测，3例正常，9例升高达6.5万65万U/L。血常规：7例白细胞计数轻度升高，血红蛋白正常。后穹窿穿刺11例，其中5例抽出咖啡色粘稠液体，1例为暗红色陈旧血液，不凝固。 1.3 误诊情况 误诊10例，误诊为急性阑尾炎3例，急性盆炎3例，卵巢囊肿蒂扭转2例，黄体破裂1例，异位妊娠1例。 1.4 治疗 20例全部手术治疗，其中11例腹腔镜下手术，双侧卵巢巧克力囊肿9例，单侧11例；手术方式：分离黏连，单侧附件切除术4例 ，单侧或双侧卵巢巧克力囊肿剥除术11例，全子宫加双侧卵巢巧克力囊肿剥除术2例，全子宫加单侧卵巢囊肿剥除术2例，全子宫加单侧附件切除术1例。腹腔内清理咖啡色液体150400 ml，11例术后给丹那唑或孕三烯酮治疗36个月。 2 讨 论 2.1 卵巢巧克力囊肿破裂的原因 由于卵巢巧克力囊肿壁糟脆，有自发破裂倾向，异位内膜在生育年龄女性随月经周期而发生出血，导致囊腔内出血，压力升高，容易发生破裂；部分患者发生于外力后，如性交。 2.2 卵巢巧克力囊肿破裂的诊断 卵巢巧克力囊肿破裂后，由于囊内液流入腹腔引起急腹症，容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。有的患者发病至就诊的时间较长，使腹腔液扩散于大网膜及腹膜之间，使得超声检查无法发现卵巢囊肿及盆腔积液，后穹窿无法穿出液体，增加了诊断的难度，是误诊的原因之一。患者腹膜炎，腹肌紧张，破裂后囊肿缩小，造成妇科查体困难，也是误诊的原因之一。诊断该病的关键在于认识卵巢巧克力囊肿破裂除具有其他急腹症的临床特点外，还具有如下临床特征：(1)常发生于生育年龄，患者常常有不同程度的痛经史、不孕症史、性交痛或伴有月经的改变，部分患者有附件囊肿史。(2)发病时间以月经期或月经后半期多见。(3)临床症状和体征：突然发生的下腹剧痛，部分患者伴有恶心、呕吐，肛门坠胀及发热，体温≤38，腹膜刺激征较阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠明显(可能与囊内巧克力样物质黏稠，对腹膜刺激性较大有关)，无停经史，无血压变化及休克。妇科检查：子宫直肠凹陷常常可触及触痛结节，子宫较固定，活动差，压痛阳性，附件区可触及活动性差的包块，并具有触痛。(4)超声检查特点：卵巢巧克力囊肿的声像图随病程和月经期而变化。疾病初期，巧克力囊肿呈圆形，张力较大，壁不厚，内壁光滑，内有较密集低回声光点。随病程延长，逐渐变成不规则形，囊壁增厚，表面粗糙，囊内出现较粗糙的黏连带和贴壁光块等，其内光块逐渐密集而呈实性2。肿块多位于子宫的后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠；如囊肿破裂，可见子宫直肠凹陷有积液，囊肿缩? ?5)后穹窿穿刺抽出巧克力色液体可确诊。(6)血清CA125升高有助于诊断：大量的研究证实测定血清CA125水平有助于诊断子宫内膜异位症。林蓓等3报道卵巢巧克力囊肿破裂后囊液刺激腹膜形成腹膜炎，使其产生大量抗原CA125，同时卵巢巧克力囊液的CA125水平较高，被吸收入血，其结果使患者的血清CA125水平升高更加明显，高达7.0万88.7万U/L，平均为48.2万U/L，明显高于卵巢巧克力囊肿未破裂、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症者。(7)白细胞介素6测定：董莹等4认为子宫内膜异位症患者内膜间质细胞分泌的白细胞介素6(IL6)为正常子宫内膜的6倍多。检测卵巢巧克力囊肿患者的血清IL6水平对于巧克力囊肿病情判断等有重要意义。 2.3 卵巢巧克力囊肿破裂的治疗 李亚里等5认为一旦确诊，无论囊肿破裂或扭转，都必须行急诊腹腔镜或开腹手术。因卵巢巧克力囊肿破裂时，囊内液外溢，造成化学刺激，局部可产生无菌性炎性反应，加之其病灶处出血逐渐纤维化，可使病变处与邻近组织或器官间形成广泛黏连，同时有可能形成新的种植病灶及不孕。但郎景和6认为，子宫内膜异位症囊肿破裂是否手术及手术时间应根据破裂的时间、病变程度以及手术能达到的治疗目的综合考虑。认为子宫内膜异位囊肿本身就存在小的破裂口，如果破口不大，症状和体征不严重，也可先行保守治疗，然后根据病情进行处理。若囊肿破口大，急腹症明显，破裂时间在2448 h以内，则行急症手术。如破裂时间在48 h以上，患者腹痛缓解，此时组织水肿、糟脆，手术困难，效果不理想，可先保守治疗，待局部反应消退后手术治疗。手术范围根据病变程度、年龄以及有无生育要求等因素决定。由于卵巢巧克力囊肿破裂手术者其复发率远高于未破裂者，故术后酌情追加药物治疗是非常必要的。郎景和6认为无论何种治疗，子宫内膜异位症总体复发率为50%以上，作为一种慢性活动性疾病，患者总处于复发的危险之中，特别是年轻的保守性手术者，手术加药物治疗可有效降低复发。【参考文献】 1 王常玉，顾美皎.妇科急腹症易误诊手术的疾病J.腹部外科，1999，12(4)：156158.2 于丽，马茹，肖丽萍.经腹及阴道联合二维超声诊断附件良性包块的评价J.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11)：687688.3 林蓓，金桂娟，曹梅，等.血清CA125测定在卵巢子宫内膜异位囊肿破裂诊断中的意义J.中国妇产科临床杂志，2003 ，4(1)：6061.4 董莹，李帮钰.卵巢巧克力囊肿患者的血清IL6水平及表达J.医药论坛杂志,2006,27(5):5556.5 李亚里,张淑兰.子宫内膜异位症J.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3)：131172.6 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题J.中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3)：129130.作者：