*件*关于印发*2017-2018年家庭医生团队服务工作计划的通知各科室：现将*2017-2018年家庭医生团队服务工作计划印发给你们，请遵照执行。2017*8*2017-2018年家庭医生团队服务工作计为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务， 创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本 工作计划：一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大 公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工 作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业 技术人员，建设社区卫生家庭医生团队， 确保基本医疗和公共卫生工作 “关 口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。二、工作目标通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。2018年度要求家庭医生总签约率50%有效签约率35%重点人群签约率80%其中 残疾人签约85%计生特殊家庭签约率达 100%建档立卡贫困人群签约 页脚内容率达100%新签约居民中重点人群占总签约人群比例80%签约对象建档率达100%签约老年人、孕产妇、0-3岁儿童、慢病患者管理率达 100% 签约居民满意度80%,力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约 服务”的目标。三、工作内容（一）优化组织、分工协作根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭 医生团队进行优化，按每个团队覆盖W10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由 2名以上全科医生或医师、1名中医全科医生、2名 社区护士或护士、 2名公共卫生人员及村站医生组成，以便更好的服务于 广大居民，更进一步提高居民对家庭医生签约服务工作的信任度、满意度。为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自 愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期 只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约 服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生 以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理 为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个 周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签 约对象优先覆盖常住家庭 65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。（三）提供基本医疗服务1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供二级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务， 不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。（四）基本公共卫生服务签约居民可在享受 国家基本公共卫生服务规范（2017版）所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、 热情、周到的优先优惠服务：1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健 康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划， 使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对 性的健康教育计划和开展健康教育服务。3、 0-6岁儿童健康管理服务。对签约家庭新生儿访视2次（出院后1 周和满28天后），重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况；为036个月儿童开展中医饮食调养、起居指导、传授家长进行常见 穴位按揉等适宜在家自行操作的中医技术；开展婴幼儿健康管理（1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括婴幼儿喂养、患病等 情况，进行体格检查（6& 18、30月龄时分别进行1次血常规检测）, 生长发育和心理行为发育评估， 进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、 意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。4、 孕产妇保健管理服务。对孕产妇提供不少于5次孕期健康管理服 务，为产妇提供产后访视 2次（出院后7天和产后28天各1次）；为育龄 妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。5、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供 1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干 预等。6、 慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病 患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健 康体检。7、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次;每年提供1次健康体检。8、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行 健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。9、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少 1次访视及治疗管理。10、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转 诊建议。11、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民， 提供上门访视、诊疗等服务。五、工作措施1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服 务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据社区签 约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作 等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高 群众满意度。2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家 庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月 召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总 结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及 时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖 区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。4、充分发挥“一区三站”的作用，真正做到一站式签约服务。5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服 务包签约。6、加大宣传力度。积极推进基本公共卫生服务和家庭医生签约服务“三进”活动，家庭医生团队每月必须在责任区域开展不少于1次“三进”服务活动，同时利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等，积极主动与 社区居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高社区居民 签约率。7、各团队及时进行资料归档，对每次社区活动及时进行资料收集、 整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。六、评价方法按照*关于印发*2018年家庭医生团队绩效考核方案的通知（发201755号）文件要求，按时对家庭医生团队进行考核， 重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发 放。*2017年7月 日