医疗机构病历管理方案规定2016 年最新医疗机构病历管理规定_国卫医发 31 号时间 :2016-12-16分享我要议论【导读】跟着经济发展及医药卫生系统改革的深入，医疗机构病历管理面对着新的挑战，为增强管理，保证病历资料真切、完好并知足现代化医疗管理需要，卫计委对医疗机构病历管理规定进行最新订正。医疗机构病历管理规定简介一、订正背景2016 年，跟着我国社会经济的发展以及医药卫生系统改革的深入，医疗机构病历管理面对一些新状况、 新问题。 为进一步增强医疗机构管理， 使病历管理知足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对 02 年下发的医疗机构病历管理规定进行了订正，并征采了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31 个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的建议，汇总改正建议后形成2013 版医疗机构病历管理规定。二、订正原则2016 年现行医疗机构病历管理规定主要对2002 版的内容进行了保存和完美，同时在新版的规定中表现了医药卫生系统改革有关精神，表现了新局势下病历管理工作的新要求，并与最近几年出台的有关法律法例等做好连接。医疗机构病历管理规定全文【发文字号】：国卫医发2013 31 号【履行时间】：【有关政策】：医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实行细则、医疗机构药事管理规定目录第一章总则第二章病历的成立第三章病历的保存第四章病历的借阅与复制第五章病历的封存与启封第六章病历的保存第七章附则内容解读有关问题解答第一章总则第一条 为增强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全， 保护医患两方的合法权益， 拟订本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、的总和，包含门 ( 急 ) 诊病历和住院病历。病历归档此后形成病案。图表、 影像、切片等资料第三条本规定合用于各级各种医疗机构对病历的管理。第四条 依据病历记录形式不一样，可划分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历拥有同样效劳。第五条医疗机构应当成立健全病历管理制度，设置病案管理部门或许装备专( 兼 ) 职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当成立病历质量按期检查、评估与反应制度。 医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教课、研究目的泄漏患者的病历资料。第二章病历的成立第七条 医疗机构应当成立门 ( 急 ) 诊病历和住院病历编号制度， 为同一患者成立独一的表记号码。 已成立电子病历的医疗机构， 应当将病历表记号码与患者身份证明编号有关系， 使用表记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门( 急 ) 诊病历和住院病历应当标明页码或许电子页码。第八条 医务人员应当依据病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。第九条住院病历应当依据以下次序排序：体温单、医嘱单、住院记录、病程记录、术前讨论记录、 手术赞同书、 麻醉赞同书、 麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、 手术盘点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情赞同书、特别检查（特别治疗）赞同书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、协助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当依据以下次序装订保存：住院病案首页、住院记录、病程记录、术前议论记录、手术赞同书、 麻醉赞同书、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术盘点记录、 麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例议论记录、输血治疗知情赞同书、特别检查（特别治疗）赞同书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、 协助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、 医嘱单、 病重（病危） 患者护理记录。第三章病历的保存第十条 门 ( 急 ) 诊病历原则上由患者负责保存。医疗机建立有门（急）诊病历档案室或许已成立门（急）诊电子病历的，经患者或许其法定代理人赞同，其门（急）诊病历能够由医疗机构负责保存。 住院病历由医疗机构负责保存。第十一条门 ( 急 ) 诊病历由患者保存的，医疗机构应当将检查查验结果实时交由患者保存。第十二条 门 ( 急 ) 诊病历由医疗机构保存的，医疗机构应当在收到检查查验结果后 24 小时内，将检查查验结果纳入或许录入门 ( 急 ) 诊病历，并在每次诊断活动结束后首个工作日内将门( 急 ) 诊病历归档。第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区一致保存。因医疗活动或许工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的特意人员负责携带和保存。医疗机构应当在收到住院患者检查查验结果和有关资料后24 小时内纳入或许录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或许专( 兼 ) 职人员一致保存、管理。第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得任意涂改病历，禁止假造、隐藏、销毁、强抢、盗取病历。第四章病历的借阅与复制第十五条 除为患者供给诊断服务的医务人员， 以及经卫生计生行政部门、 中医药管理部门或许医疗机构受权的负责病案管理、 医疗管理的部门或许人员外， 其余任何机构和个人不得私自查阅患者病历。第十六条其余医疗机构及医务人员因科研、教课需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请， 经赞同并办理相应手续后方可查阅、 借阅。查阅后应当立刻送还， 借阅病历应当在 3 个工作日内送还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条医疗机构应当受理以下人员和机构复制或许查阅病历资料的申请，并依规定供给病历复制或许查阅服务：（一）患者自己或许其拜托代理人；（二）死亡患者法定继承人或许其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或许专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人供给有关证明资料，并对申请资料的形式进行审查。（一）申请人为患者自己的，应当供给其有效身份证明；（二） 申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明资料和受权拜托书；（三） 申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、 死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料；（四） 申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明资料及受权拜托书。第十九条医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（住院记录）、手术赞同书、麻醉赞同书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情赞同书、特别检查（特别治疗）赞同书、病理报告、查验报告等协助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、 人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术判定的部门，因办理案件、依法实行专业技术判定、医疗保险审查或仲裁、商业保险审查等需要，提出审查、查阅或许复制病历资料要求的, 经办人员供给以下证明资料后，医疗机构能够依据需要供给患者部分或所有病历：（一） 该行政机关、 司法机关、 保险或许负责医疗事故技术判定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人自己有效身份证明；（三） 经办人自己有效工作证明 （需与该行政机关、司法机关、保险或许负责医疗事故技术判定部门一致）。保险机构因商业保险审查等需要， 提出审查、 查阅或许复制病历资料要求的， 还应当供给保险合同复印件、患者自己或许其代理人赞同的法定证明资料 ; 患者死亡的，应当供给保险合同复印件、 死亡患者法定继承人或许其代理人赞同的法定证明资料。 合同或许法律还有规定第二十一条 依据病历书写基本规范 和中医病历书写基本规范 要求，病历还没有达成，申请人要求复制病历时， 能够对已达成病历先行复制， 在医务人员依据规定达成病历后， 再对新达成部分进行复制。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后， 由指定部门或许专 （兼）职人员通知病案管理部门或专（兼） 职人员，在规准时间内将需要复制的病历资料送至指定地址， 并在申请人在场的状况下复制； 复制的病历资料经申请人和医疗机构两方确认无误后， 加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，能够依据规定收取工本费。第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或许其拜托代理人、患者或许其代理人在场的状况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当见告患者或许其代理人共同实行病历封存；但患者或许其代理人拒绝或许放弃实行病历封存的，医疗机构能够在公证机构公证的状况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保存。第二十六条封存后病历的原件能够连续记录和使用。依据病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历还没有达成，需要封存病历时，能够对已达成病历先行封存，当医师依据规定达成病历后，再对新达成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的状况下实行。第六章病历的保存第二十八条 医疗机构能够采纳切合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行办理后保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保存的，保存时间自患者最后一次就诊之日起许多于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起许多于30 年。第三十条医疗机构更改名称时，所保存的病历应当由更改后医疗机构连续保存。医疗机构撤除后， 所保存的病历能够由省级卫生计生行政部门、 中医药管理部门或许省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构依据规定妥当保存。第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解说。第三十二条本规定自 2014 年 1 月 1 日起实行。原卫生部和国家中医药管理局于2002 年公布的医疗机构病历