基层法律服务工作者申请执业核准表 编号： 申 请 人 登记机关 湖南省司法厅制申请人姓名性别出生年月民族照片拟应聘机构申请执业方式专职兼职申请人情况文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地住所地址电话邮编原工作单 位职务档案存放处申请人简历起止时间在何地何部门工作学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分申请人有无下列情形1、曾受过何种刑事处罚2、被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、被取销公证员资格或受停业处罚期限未满6、正在律师事务所或公证机构执业7、患有精神病或其他严重疾病8、其他需说明的情况 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 核 准 申 请申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日该所地址电话主任姓名执业人数专职 人兼职 人邮编申请人提交材料目录序号材 料 名 称原件复印件份数县级司法局审查意见负责人： 审查机关（章） 年 月 日登记机关核准意见负责人： 审查机关（章） 年 月 日登记机关核准执业批件文号签发日期法律服务工作者执业证证号经 办 人备注说明1、 此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。3、 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业核准4、 申请人被核准机关核准执业的，此表作为申请人的执业核准档案，分别存市州司法局和申请人所在地县级司法局