成绩：齐齐哈尔医学院机能学病例讨论成 员：孙涛，张新宇，岳元明，韩勇，张林昊 专 业：临床医学班 级：09级7班联系电话：18745275563Email：123855557qq.com2011年 12 月 28 日病例：患者男，28岁，菜农。因腹痛5小时，呼吸困难，抽搐1小时急诊入院。上午在菜地喷洒杀虫药1605时，未按操作规程工作，时有药液溅身。中午自觉头晕、恶心、轻度腹痛，未作更衣及清洗即卧床休息。此后腹痛急剧，不时呕吐，出汗较多。来院前呼吸急促，口鼻有大量分泌物，两眼上翻，四肢抽搐。入院时神志不清，呼吸困难，口唇青紫，两侧瞳孔极度缩小，颈胸部肌束颤动，两肺可闻水泡音，大小便失禁。治疗经过：（1）脱去污染衣物，用肥皂水清洗皮肤、头发和指甲等。（2）阿托品10mg静注，随后每515分钟静注5mg，直到“阿托品”化后调整计量。减少给药次数，共注射阿托品113mg。（3）碘解磷定0.8mg，静脉缓慢推注，随后又减半量重复一次。复方氯化钠注射液1500 ml,10%葡萄糖注射液2500ml，静脉滴注。讨论要点：（1）该病例应诊断为何种病症？依据是什么？答：该病例诊断为：有机磷农药中毒依据：患者喷洒杀虫药1605后出现了以下临床症状 呼吸困难，腹痛，头晕，恶心，呕吐，口鼻有大量分泌物，两眼上翻，四肢抽搐，出汗较多，入院时神志不清，两侧瞳孔极度缩小，颈胸部肌束颤动，两肺可闻水泡音，大小便失（2）该患者的发病机制是什么？答：人体大部传出的胆碱能神经（包括运动神经，交感、副交感神经的节前纤维，副交感神经及部分交感神经的节后纤维）的传导，靠其末梢在与细胞连接处释放的乙酰胆碱以支 配效应器官的活动；中枢神经系统的某些部位如大脑皮质感觉运动区，特别是皮质深部的锥体细胞、尾核、丘脑等神经细胞间冲动的传递，也有乙酰胆碱参与。胆碱能神经传递必须与胆碱能受体结合产生效应。胆碱能受体分为毒蕈碱型及烟碱型；前者分布于胆碱能神经节后纤维所支配的心肌、平滑肌、腺体等效应器官，后者分布于植物神经节及骨骼肌的运动终板内。在正常情况下，释放的乙酰胆碱于完成其生理功能后，迅速被存在组织中的乙酰胆碱酯酶分解而失去作用。当有机磷进入人体后，以磷酰基与酶的活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力，以致体内乙酰胆碱大量蓄积，并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活力，使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最后转入抑制和衰竭。（3）阿托品为何能救治1605中毒？开始为何要达到“阿托品”化？其标志有哪些？答： 1) 阿托品救治1605中毒的原因：阿托品为抗乙酰胆碱药物,能阻断节后胆碱能神经支配的效应器中的乙酰胆碱受体（毒蕈碱受体）,故能消除和减轻中枢神经系统症状,解除平滑肌痉挛,抑制腺体分泌,保持呼吸道通畅.因此成为救治有机磷中毒的经典药物。有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用,不能相互取代。2)开始时要达到“阿托品化”的原因：抢救有农药 (多为有机磷农药)中毒时，使用阿托品剂量应根据中毒程度适当掌握。由于有机磷农药中毒后对阿托品的耐受量增大，重度中毒必须早期给予足量，由静脉注射，以求速效。以后根据情况，定时给药，使之阿托品化。3)标志：瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等（4）碘解磷定治疗1605中毒的作用机制是什么？它能否被阿托品取代？或取代阿托品？答： 1）作用机制：碘解磷定与磷酰化AChE的磷酰基形成共价键，生成磷酰化AChE和碘解磷定的复合物，后者进一步裂解成磷酰化碘解磷定由尿排出，同时使AChE游离出来，恢复其活性。碘解磷定恢复胆碱酯酶活性的作用强而迅速。碘解磷定还能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化碘解磷定经肾排泄，从而阻止游离有机磷酸酯类进一步与AChE结合，避免中毒继续发展。碘解磷定可迅速制止中毒所致的肌束颤动；对M样症状作用较弱；对中枢神经系统的中毒症状有一定改善作用，可使昏迷病人迅速苏醒，停止抽搐。 2）有机磷中毒的经典药物。有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用,不能相互取代。解磷定类复活剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶，能恢复酶的活性，但对中毒病程时间较长，已“老化”的磷酰化胆碱酯酶则活性难以恢复。故应用此类药物治疗急性有机磷中毒时，早期用药效果好，治疗慢性中毒则无效。此类解毒药恢复酶活性作用，在横纹肌的神经肌肉接合处最为明显，能迅速恢复横纹肌的正常反应性，但对植物神经功能的恢复较差，对中枢神经系统的解毒作用更不明显。关于此病例你要补充的内容（包括补充的问诊、诊断、治疗、查体、实验室检查及康复指导）1）确定有机磷农药中毒时，除有明确有机磷农药接触史，典型症状外，从病人衣物、呕吐物中可闻到一种特殊大蒜样臭味，对帮助诊断有重大意义。2）对于严重中毒病人，往往病情反复出现，因此当病人神志清醒，一切症状好转后，仍应密切注视病情变化35天。一旦症状复发，应及时处理。3)可根据患者的症状初步推断患者的中毒程度为重度中毒。其依据是：轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷,呼吸麻痹。4)治疗时由于患者出现呼吸困难所以应当立即让患者吸氧。5)根据实验室条件，可以做以下检查：A:检验患者的呕吐物或洗胃时初次抽取的胃内容物，以及呼吸道分泌物，可以证明有机磷化合物的存在。B:定尿中的有机磷分解产物，可以作为接触毒物的指标，有些并可协助早期诊断。C:血液胆碱脂酶活力测定，如胆碱酯酶活力降低至正常人的80以下，即有诊断意义，并可据此数值估计中毒程度的轻度及作为用药的参考。轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的7050，中度者达5030，重度者在30以下。在农村和抢救现场，采用简便适用的溴麝香草酚蓝纸片比色法，可在20分钟内测定胆碱酯酶活性的大致结果。教师评语 教师签字：1